Cancer du côlon - Définition et Explications

Introduction

Le cancer du côlon se développe à partir de la muqueuse du « gros intestin » ou côlon. Dans 70% des cas, la tumeur se développe dans le sigmoïde (boucle située dans la fosse iliaque gauche). Les cancers du côlon (Le côlon, aussi appelé "gros intestin", court du cæcum jusqu'au rectum et constitue la partie terminale de l'intestin, appartenant à l'appareil digestif. Il fait suite à...) et du rectum (Le rectum est le segment terminal du tube digestif, juste avant que celui-ci ne débouche à l'extérieur par le canal anal. L'« ampoule rectale » permet le...) étant assez semblables, on les regroupe sous le terme de cancer colorectal. Il s'agit toujours d'une tumeur (Le terme tumeur (du latin tumere, enfler) désigne, en médecine, une augmentation de volume d'un tissu, clairement délimitée sans...) maligne ; adénocarcinome liebekunien, développé à partir de la muqueuse (Les muqueuses (du latin mucus) sont des minces couches de tissus d'origine ectodermique constituées de cellules épithéliales, et de tissu conjonctif sous-jacent qui se nomme chorion qui tapissent les...).

Épidémiologie

C'est le second cancer, en termes de fréquence (En physique, la fréquence désigne en général la mesure du nombre de fois qu'un phénomène périodique se reproduit par unité de temps. Ainsi lorsqu'on emploie le mot fréquence sans précision, on...), chez la femme (après le cancer du sein) et le troisième chez l'homme (Un homme est un individu de sexe masculin adulte de l'espèce appelée Homme moderne (Homo sapiens) ou plus simplement « Homme ». Par...) (après le cancer du poumon (Le poumon est un organe invaginé permettant d'échanger des gaz vitaux, notamment l'oxygène et le dioxyde de carbone. L'oxygène est nécessaire au métabolisme de l'organisme, et le dioxyde de carbone doit...) et celui de la prostate). Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France : chaque jour (Le jour ou la journée est l'intervalle qui sépare le lever du coucher du Soleil ; c'est la période entre deux nuits, pendant laquelle les rayons du Soleil éclairent le ciel. Son début (par...), 100 personnes apprennent qu'elles ont un cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000 nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent. Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour cent-mille, respectivement. En Afrique (D’une superficie de 30 221 532 km2 en incluant les îles, l’Afrique est un continent couvrant 6 % de la surface terrestre et 20,3 % de la surface des terres émergées. Avec une population de...) et en Asie (L'Asie est un des cinq continents ou une partie des supercontinents Eurasie ou Afro-Eurasie de la Terre. Il est le plus grand continent (8,6 % de la surface totale terrestre ou 29,4 % des terres...), il y a beaucoup moins de cancers colorectaux qu'en Europe (L’Europe est une région terrestre qui peut être considérée comme un continent à part entière, mais aussi comme l’extrémité occidentale du continent eurasiatique,...) du Nord (Le nord est un point cardinal, opposé au sud.) ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De plus, les émigrants qui quittent un pays (Pays vient du latin pagus qui désignait une subdivision territoriale et tribale d'étendue restreinte (de l'ordre de quelques centaines de km²), subdivision de la civitas...) pauvre pour un pays où le risque est important, voient leur taux de cancer colorectal augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits suggèrent que le mode de vie (La vie est le nom donné :), alimentation et efforts physiques, joue (La joue est la partie du visage qui recouvre la cavité buccale, fermée par les mâchoires. On appelle aussi joue le muscle qui sert principalement à ouvrir et...) un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à penser qu'une prévention (La prévention est une attitude et/ou l'ensemble de mesures à prendre pour éviter qu'une situation (sociale, environnementale, économique..) ne se dégrade, ou qu'un accident, une...) efficace est possible (voir bas de page).

Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des cas survenant après 65 ans. Sa fréquence semble augmenter.

Les formes héréditaires (transmission mendélienne) sont rares (moins de 5% des cas) même si un antécédent familial est retrouvé dans près d'un cinquième des cas. Les formes familiales seraient de meilleur pronostic.

Diagnostic

Signes fonctionnels

Un cancer colorectal ne manifeste pas forcément de signes. C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des tests de détection.

Il peut se manifester par :

• du sang (Le sang est un tissu conjonctif liquide formé de populations cellulaires libres, dont le plasma est la substance fondamentale et est présent chez...) dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte : en ce cas détectable par un test) ;
• une constipation (La constipation (d'après le latin co- : "avec"+ stipare : "rendre raide, compact") est une difficulté à déféquer. Les selles sont alors généralement dures et de petit volume. Plusieurs...) continue d'apparition récente. Parfois, une obstruction complète, ou une diarrhée (La diarrhée est une quantité de selles émises dans un volume plus important que la normale, (> 300g/j) et avec une plus grande fréquence (>3 selles / jour).) persistante. À l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation de la tumeur avec péritonite. La présence de signes digestifs apparus dans les mois (Le mois (Du lat. mensis «mois», et anciennement au plur. «menstrues») est une période de temps arbitraire.) précédant l'accident aigu orientent vers l'origine cancéreuse de la complication aiguë ;
• une douleur abdominale (Une douleur abdominale peut être l'un des symptômes associés à des troubles passagers ou à une maladie grave. Établir un diagnostic définitif de la cause des douleurs...)

Les symptômes sont souvent moins spécifiques, avec, par exemple :

• une anémie (L'anémie (du privatif an- et du grec ancien haimos, « sang ») est une anomalie de l'hémogramme caractérisée par une diminution de la concentration en...) qui entraîne une fatigue persistante et un teint de plus en plus pâle (due aux hémorragies intestinales). Elle survient typiquement à cause d'une carence de fer (Le fer est un élément chimique, de symbole Fe et de numéro atomique 26. C'est le métal de transition et le matériau ferromagnétique le plus courant dans la vie quotidienne, sous forme pure ou d'alliages....) (taux bas du fer sérique et de la ferritine sanguine). La recherche (La recherche scientifique désigne en premier lieu l’ensemble des actions entreprises en vue de produire et de développer les connaissances scientifiques. Par extension...) d'un saignement occulte, dans ce cas, conduit à un diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 % des cas.
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent générer un foie (Le foie est un organe abdominal impair et asymétrique, logé chez l'homme dans l'hypocondre droit, la loge sous-phrénique droite, la partie supérieure du creux épigastrique puis atteint l'hyponcondre et qui assure trois...) anormalement gros lors de la palpation.

Examen clinique

Il est, en règle général, décevant. Le toucher (Le toucher, aussi appelé tact ou taction, est l'un des cinq sens de l'homme ou de l'animal, essentiel pour la survie et le développement des êtres vivants, l'exploration, la reconnaissance, la découverte...) rectal permet, par un doigt ganté introduit dans l'anus (L'anus est l'orifice par lequel le rectum, la partie terminale du gros intestin (le côlon), abouche à l'extérieur du corps. L'anus est doté de sphincters lui...), de chercher de possibles anomalies rectales. Rapide et peu coûteux, cet examen ne détecte que des anomalies aux alentours du rectum (dépistage de 30% des tumeurs rectales).

Examens complémentaires

Coloscopie (La coloscopie ou colonoscopie est l'examen visuel du côlon par l'intermédiaire d'une sonde appelée coloscope. C'est une endoscopie digestive permettant l'exploration du rectum et de la...)

La colonoscopie (ou coloscopie) est l'examen de référence : une sonde (Une sonde spatiale est un vaisseau non habité envoyé par l'Homme pour explorer de plus près des objets du système solaire et, pour certaines, l'espace qui est au-delà....) (long flexible enrobé de plastique) est insérée par l'anus puis glissée peu à peu dans l'intestin (L'intestin est la partie du système digestif qui s'étend de la sortie de l'estomac à l'anus. Chez les humains et la plupart des mammifères, il est divisé en deux parties appelées l'intestin grêle et...), le plus souvent au cours d'une anesthésie générale (L'anesthésie générale, ou AG, est un acte médical dont l'objectif principal est la suspension temporaire et réversible de la conscience et de la sensibilité douloureuse, obtenue à...). Il permet d'observer la muqueuse de l'anus jusqu'à la jonction iléo-colique, au niveau du cæcum et de l'appendice, et de faire des prélèvements. Si l'on constate un polype, celui-ci est enlevé entièrement et sera analysé au laboratoire par histologie, et son exérèse diminue beaucoup le risque de cancer (voir ci-dessous le paragraphe ). La sigmoïdoscopie, un examen plus rapide et moins complet, utilise une courte sonde semi-rigide qui permet l'exploration (L'exploration est le fait de chercher avec l'intention de découvrir quelque chose d'inconnu.) du rectum et du côlon sigmoïde, mais pas du restant du côlon.

Le tissu des prélèvements est inclus dans un bloc de paraffine pour en extraire des coupes fines de quelques micromètres. Après coloration, ces coupes sont examinées au microscope par un médecin (Un médecin est un professionnel de la santé titulaire d'un diplôme de docteur en médecine. Il est chargé de soigner les maladies, pathologies, et blessures de ses...) spécialisé en anatomo-pathologie (ou histologie). Cet examen permet de classer le prélèvement suivant la forme de la tumeur et le type des cellules.

On trouve le plus souvent dans l'intestin des adénomes (= polypes adénomateux). Considéré comme bénin, le polype risque d'évoluer vers un cancer si on le laisse en place, s'il est gros (plus d'un centimètre (Un centimètre (symbole cm) vaut 10-2 = 0,01 mètre.) de diamètre), et/ou s'il est villeux (=avec des villosités). Les petits polypes et les polypes tubulaires présentent moins de risques. On trouve aussi des polypes hyperplasiques considérés comme pratiquement sans risque. Enfin, on trouve dans les côlons des adénocarcinomes qui sont les véritables cancers, dont les cellules dysplasiques franchissent la lamina propria. Ce premier stade (Un stade (du grec ancien στ?διον stadion, du verbe ?στημι istêmi, « se tenir droit et ferme ») est un équipement sportif.) de l'invasion peut évoluer pour s'étendre à d'autres organes et conduire à l'apparition de métastases hépatiques le plus souvent, qui provoquent la mort (La mort est l'état définitif d'un organisme biologique qui cesse de vivre (même si on a pu parler de la mort dans un sens cosmique plus général, incluant par...) plus fréquemment que la tumeur initiale.

Radiologie

Le coloscanner

Aujourd'hui le diagnostic en imagerie (L’imagerie consiste d'abord en la fabrication et le commerce des images physiques qui représentent des êtres ou des choses. La fabrication se faisait jadis soit à la main, soit...) repose sur l'utilisation de la tomodensitométrie ou scanner (Un scanneur, ou numériseur à balayage est l'équivalent du terme anglais scanner, qui vient du verbe anglais to scan, signifiant...) en s'aidant d'une technique de distension colique (La colique est une pathologie de la cavité abdominale. Dans le langage courant, la colique est associée à une douleur abdominale intense résultant de violentes...). Cette technique particulière justifie le terme spécifique de coloscanner. La distension peut se faire avec un lavement à l'eau (L’eau est un composé chimique ubiquitaire sur la Terre, essentiel pour tous les organismes vivants connus.) ou avec une insufflation gazeuse.

• Dans le premier cas de lavement à l'eau on parle de coloscanner à l'eau. Son indication (Une indication (du latin indicare : indiquer) est un conseil ou une recommandation, écrit ou oral.) est essentiellement le diagnostic d'un cancer colorectal et il est proposé en alternative à la coloscopie devant des symptômes évoquant un cancer colique, en particulier chez les sujets âgés ou fragiles pour lesquels il est préférable de se dispenser d'une anesthésie (Le mot anesthésie provient du grec (αισθησις: faculté de percevoir par les sens) combiné à l'alpha (α) privatif et du nu (ν)...) générale en première intention. Cette technique permet de faire le diagnostic du cancer et le bilan complet de recherche d'une métastase, en particulier hépatique ou pulmonaire (Les pulmonaires sont des plantes de la famille des Boraginacées appartenant au genre Pulmonaria. Elles doivent leur nom au fait que, selon les Romains, leur racine était censée guérir les maladies du poumon (pulmonaria...).

• La deuxième technique dite de coloscanner avec coloscopie virtuelle obtenue par distension gazeuse, de préférence par du gaz (Un gaz est un ensemble d'atomes ou de molécules très faiblement liés et quasi-indépendants. Dans l’état gazeux, la matière n'a pas de forme propre ni de volume...) carbonique, est maintenant une alternative performante à la coloscopie pour le diagnostic non seulement des cancers mais aussi pour celui des lésions précancéreuses, les adénomes. Cette méthode d'exploration en plein essor impose une préparation colique préalable sur 48 heures (L'heure est une unité de mesure  :), assez similaire à celle de la coloscopie. Le scanner se fait en externe sans injection (Le mot injection peut avoir plusieurs significations :) de produit de contraste et avec une irradiation (En physique nucléaire, l'irradiation désigne l'action d'exposer (volontairement ou accidentellement) un organisme, une substance, d'un corps à un flux de rayonnements...) très faible, jusqu'à 10 fois inférieure à celle d'un scanner abdominal habituel. Avec un contrôle (Le mot contrôle peut avoir plusieurs sens. Il peut être employé comme synonyme d'examen, de vérification et de maîtrise.) précis, en temps (Le temps est un concept développé par l'être humain pour appréhender le changement dans le monde.) réel, de la pression (La pression est une notion physique fondamentale. On peut la voir comme une force rapportée à la surface sur laquelle elle s'applique.) d'insufflation les risques de perforation sont quasi-inexistants et en tout (Le tout compris comme ensemble de ce qui existe est souvent interprété comme le monde ou l'univers.) cas très inférieurs à ceux de la coloscopie. Un radiologue formé à cette technique peut atteindre un taux de détection, des lésions significatives, supérieur à celui obtenu par une coloscopie car certaines lésions, en particulier derrière les plis, peuvent être manquées en coloscopie. Le coloscanner ne permet pas la résection d'un polype mais il a été montré, sur des grandes séries de patients, que l'on pouvait, en commençant par le scanner, réduire de 90% le nombre (La notion de nombre en linguistique est traitée à l’article « Nombre grammatical ».) de coloscopies nécessaires. Pour l'instant (L'instant désigne le plus petit élément constitutif du temps. L'instant n'est pas intervalle de temps. Il ne peut donc être considéré comme une durée.), en France, la coloscopie reste l'examen proposé en première intention en cas de dépistage (Le dépistage, en médecine, consiste en la recherche d'une ou de plusieurs maladies ou d'anomalies dites "à risques" chez les individus d'une population donnée. Ces...) chez un patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin.) à risque élevé. Le coloscanner est donc actuellement indiqué pour les patients qui n'ont pas pu avoir une coloscopie complète ou qui devrait en avoir une mais qui refusent sa réalisation. Le coloscanner est aussi préféré si le patient est considéré comme fragile, car le coloscanner ne nécessite pas d'anesthésie générale.

Le lavement baryté

La radiographie (La radiographie est l'ensemble des techniques permettant de réaliser des clichés à l'aide de rayons X des structures internes d'un patient ou d'un composant mécanique (la radiographie en général). Le...) après lavement au sulfate de baryum (Le baryum est un élément chimique de symbole Ba et de numéro atomique 56.) (appelé couramment lavement baryté) : le baryum, très lourd, est opaque aux rayons X. Cette technique est nettement moins performante que le coloscanner et va progressivement disparaitre dans cette indication.

D'autres types d'examens sont peu utilisés, trop coûteux, trop nouveaux, ou pas assez spécifiques ou sensibles (vidéocapsule, PET, CEA…).

Anatomopathologie

Les adénocarcinomes représentent 95% des cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou mucineux.

Pronostic

La seule classification utilisée en préopératoire est la classification TNM dont la 6^e version date de 2002.

Classification TNM

T (tumeur)

• Tis intra-épithéliale ou chorion
• T1 sous-muqueuse
• T2 musculeuse
• T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus péricoliques non péritonealisés.
• T4 organe (Un organe est un ensemble de tissus concourant à la réalisation d'une fonction physiologique. Certains organes assurent simultanément plusieurs fonctions, mais dans ce...) ou structure de voisinage (La notion de voisinage correspond à une approche axiomatique équivalente à celle de la topologie. La topologie traite plus naturellement les notions globales comme la continuité qui...) et/ou perforation du péritoine viscérale

N (ganglion)

• N0 pas de métastase ganglionnaire
• Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
• N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
• N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
• N3 gg centraux

M (métastase)

• M0 pas de métastase
• M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)

Stadification

À partir des données (Dans les technologies de l'information (TI), une donnée est une description élémentaire, souvent codée, d'une chose, d'une transaction d'affaire, d'un événement, etc.) de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en 4 stades. Les chances de guérison (La guérison est un processus biologique par lequel les cellules du corps se régénèrent pour réduire l'espace d'une région endommagée...) varient considérablement du stade I au stade IV. Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après le traitement. La stratégie (La stratégie - du grec stratos qui signifie « armée » et ageîn qui signifie « conduire » - est :) thérapeutique (La thérapeutique (du grec therapeuein, soigner) est la partie de la médecine qui étudie et applique le traitement des maladies.) est également adaptée à chacun de ces stades.

• Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
• Stade II : pT3-T4 N0 M0
  • Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
  • Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
• Stade III : tous T N1-N2 M0
  • Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
  • Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
  • Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
• Stade IV (8.1%) : métastases à distance

Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer colloïde (Un colloïde est une substance sous forme de liquide ou de gel qui contient en suspension des particules suffisamment petites pour que le mélange soit homogène. Il ne diffuse pas à travers les membranes hémi-perméables, et, dans un...) muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).