Dossier médical
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Introduction

Le dossier médical est un ensemble de documents (physiques ou informatisés) qui retrace des épisodes ayant affecté la santé de cette personne (lettre, notes, compte rendu, résultats de laboratoire, film radiologique, ...).

Le dossier médical (Le dossier médical est un ensemble de documents (physiques ou informatisés) qui retrace des épisodes ayant affecté la santé de cette personne (lettre, notes,...) doit être soigneusement conservé, pour la continuité (En mathématiques, la continuité est une propriété topologique d'une fonction. En première approche, une fonction est continue si, à des variations infinitésimales de la...) des soins (le dossier médical doit donc pouvoir être transmis au succésseur du médecin (Un médecin est un professionnel de la santé titulaire d'un diplôme de docteur en médecine. Il est chargé de soigner les maladies, pathologies, et blessures de ses patients. Son métier est intimement...) de famille, ou suivant le patient), pour répondre aux futures demandes d'accès des patients, voir pour apporter certaines preuves en cas de recherche (La recherche scientifique désigne en premier lieu l’ensemble des actions entreprises en vue de produire et de développer les connaissances...) de responsabilités. Le passage progressif à la fin du XXème siècle (Un siècle est maintenant une période de cent années. Le mot vient du latin saeculum, i, qui signifiait race, génération. Il a ensuite indiqué la...) des dossiers papier (Le papier (du latin papyrus) est une matière fabriquée à partir de fibres cellulosiques végétales et animales. Il se présente sous forme de...) aux dossiers numérisés, et l'évolution des pratiques d'archivage (L'archivage est l'action de mettre en archive, d'archiver. Employé surtout à l'origine pour les seuls documents électroniques, comme un synonyme de stockage ou de sauvegarde, il tend de plus en...) soulève des préoccupations en terme de technique (durée de vie (La vie est le nom donné :) et fiabilité (Un système est fiable lorsque la probabilité de remplir sa mission sur une durée donnée correspond à celle spécifiée dans le cahier des charges.) des supports numérique (Une information numérique (en anglais « digital ») est une information ayant été quantifiée et...), sécurisation des données) et d'éthique médicale (confidentialité, dossiers dont la gestion est en partie sous-traitée dans d'autres pays (Pays vient du latin pagus qui désignait une subdivision territoriale et tribale d'étendue restreinte (de l'ordre de quelques centaines de km²), subdivision de la civitas gallo-romaine. Comme la civitas qui subsiste le plus souvent sous forme...), ou par des entreprises privées...).

La structure médicale

Le dossier médical peut contenir différents chapitres :

  • les antécédents ;
  • les notes du médecin ;
  • les notes des infirmières ;
  • les lettres et comptes-rendus ;
  • les résultats des examens complémentaires (biologie, radiologie, imagerie (L’imagerie consiste d'abord en la fabrication et le commerce des images physiques qui représentent des êtres ou des choses. La fabrication se faisait jadis soit à la main, soit par impression...),...) ;
  • les prescriptions médicamenteuses ;
  • les recommandations.

Ces chapitres varient souvent d'une spécialité médicale à une autre.

Approche juridique

Le dossier médical est créé et utilisé par les professionnels de santé (La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.). Il fait l'objet (De manière générale, le mot objet (du latin objectum, 1361) désigne une entité définie dans un espace à trois dimensions, qui a une fonction précise, et qui...) d'obligations et de protections prévues par la loi.
Il faut à la fois respecter

  • les règles relatives à la protection des données (Dans les technologies de l'information (TI), une donnée est une description élémentaire, souvent codée, d'une chose, d'une transaction d'affaire, d'un événement, etc.) à caractère personnel (application de la Directive européenne 95/46)
  • les textes de droit médical
  • les textes relatifs au secret médical (articles 226-13 et suivants du Code Pénal).
  • le droit d'accès du patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin.) à son dossier. En France, « toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé ».
  • Dans le domaine médico-légal, en France, plusieurs textes s'appliquent : des dossiers, il est nécessaire de prendre en compte une législation hétérogène en matière (La matière est la substance qui compose tout corps ayant une réalité tangible. Ses trois états les plus communs sont l'état solide,...) de prescription avant la Loi du 4 mars 2002

- responsabilité civile : prescription 30 ans (article 2262 du Code civil) - responsabilité pénale - responsabilité administrative

Dossier médical et outil informatique (L´informatique - contraction d´information et automatique - est le domaine d'activité scientifique, technique et industriel en rapport avec le traitement automatique de l'information par des machines telles que les ordinateurs,...)

Sous sa forme informatisée, le dossier médical peut se présenter de différentes façons :

  • base de données (En informatique, une base de données (Abr. : « BD » ou « BDD ») est un lot d'informations stockées dans un dispositif informatique. Les technologies existantes permettent...) locale : cette base est sur le disque dur (Un disque dur est une mémoire de masse magnétique utilisée principalement dans les ordinateurs, mais également dans des baladeurs numériques, des caméscopes, des lecteurs/enregistreurs de DVD de salon, des...) de l'ordinateur (Un ordinateur est une machine dotée d'une unité de traitement lui permettant d'exécuter des programmes enregistrés. C'est un ensemble de circuits...) du médecin et remplace l'armoire avec les tiroirs contenant les enveloppes des dossiers de ses patients.
  • base de données de l'établissement : dans ce cas l'ordinateur du médecin est connecté à un serveur présent dans un local sécurisé au sein de l'établissement (clinique / hôpital).
  • base de données nationale : cas par exemple du dossier médical personnel (Le Dossier médical personnel (connu aussi sous le sigle DMP ayant aussi d'autres définitions proches de Dossier médical patient ou Dossier médical...)

Dossier médical et citoyen

Le dossier médical contient des données personnelles (Les données personnelles sont les informations qui permettent d'identifier directement ou indirectement une personne physique. Elles sont protégées par divers instruments...) et donc il est protégé par un certain nombre (La notion de nombre en linguistique est traitée à l’article « Nombre grammatical ».) de lois. (Propriété, Protection de la vie privée,...).

La réglementation en France

En France, l'article L1111-7 du Code de la santé publique (La santé publique peut être définie de diverses manières. On peut en effet la présenter comme « l'étude, d'une part, des déterminants physiques,...) tel qu'il résulte de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (Un système de santé réunit "toutes les organisations, institutions et ressources qui interviennent en matière de santé et qui fournissent des soins formels (médecins, cliniques,...) autorise les patients à accéder directement aux informations les concernant qui sont détenues par un professionnel de santé (sauf, dans certains cas, en ce qui concerne les données recueillies lors d'une hospitalisation sans consentement) : « Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention (La prévention est une attitude et/ou l'ensemble de mesures à prendre pour éviter qu'une situation (sociale, environnementale, économique..) ne se dégrade, ou qu'un...), ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration (L'exploration est le fait de chercher avec l'intention de découvrir quelque chose d'inconnu.) ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge (La charge utile (payload en anglais ; la charge payante) représente ce qui est effectivement transporté par un moyen de transport donné, et qui donne lieu...) thérapeutique (La thérapeutique (du grec therapeuein, soigner) est la partie de la médecine qui étudie et applique le traitement des maladies.) ou concernant un tel tiers ».
Contenu du dossier : il est défini par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique :

  • Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.
    Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés (d'après Article R1112-2 du code de la santé publique):

1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences (Dans le langage courant, les urgences sont le service d'un hôpital qui s'occupe de recevoir les malades et les blessés qui se...) ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
b) Les motifs d'hospitalisation ;
c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
i) Le dossier d'anesthésie ;
j) Le compte rendu (Le rendu est un processus informatique calculant l'image 2D (équivalent d'une photographie) d'une scène créée dans un logiciel de modélisation 3D comportant à la fois des...) opératoire ou d'accouchement ;
k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ;
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :

a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière.

3° Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.

La notion d' information formalisée prête à controverse : on considérait traditionnellement qu'étaient exclues les notes manuscrites du médecin, mais dans un arrêt du 30 septembre 2004 (n° 03PA01769, Ulla G.), la Cour administrative d'appel de Paris (Paris est une ville française, capitale de la France et le chef-lieu de la région d’Île-de-France. Cette ville est construite sur une boucle de la Seine, au centre du bassin parisien, entre les confluents de la Marne et...) a jugé que « que les notes manuscrites du médecin traitant (Le médecin traitant (MT) est un médecin spécialiste ou généraliste que chaque assuré doit choisir dans le cadre du parcours de soins coordonnés, institué par la loi de réforme de...) qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement de l'intéressée au cours des années 1989 à 1995 et qui ont été conservées par l'hôpital (Un hôpital est un lieu destiné à prendre en charge des personnes atteintes de pathologies et des traumatismes trop complexes pour pouvoir être traités à domicile...) font partie du dossier médical au sens (SENS (Strategies for Engineered Negligible Senescence) est un projet scientifique qui a pour but l'extension radicale de l'espérance de vie humaine. Par une évolution progressive allant...) des dispositions sus-rappelées du code de santé publique ; qu'il y a lieu d'enjoindre au centre hospitalier d'Orsay de communiquer à Mme G. l'intégralité de son dossier médical ». D'après Christophe Lachièze (Le Généraliste N° 2334, 3 juin 2005), la cour se serait inspirée de l'arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès, aux termes duquel « L'article L. 1111-7 du code de la santé publique donne à la personne accès aux informations de santé formalisées. Celles-ci doivent être comprises au plus simple : il s'agit des informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec l'intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement inaccessibles. »
Dans un conseil du 15 avril 2004 (n° 20041645-MNC, rapport 2003), la CADA avait estimé que les « documents manuscrits contenus dans [un] dossier médical [...] sont des documents communicables de plein droit, au patient qu'ils concernent ou à ses ayants droit, en application de l'article L.1111-7, introduit dans le Code de la santé publique par la loi du 4 mars 2002, dans la mesure où ils ont contribué à l'établissement du diagnostic, même si les praticiens n'ont pas jugé utile de les formaliser davantage. »

En raison du dualisme juridictionnel qui existe en France, le contentieux de la communication (La communication concerne aussi bien l'homme (communication intra-psychique, interpersonnelle, groupale...) que l'animal (communication intra- ou inter- espèces) ou la machine...) des informations à caractère médical est, selon le cas, porté devant le juge (Le juge peut être un professionnel du droit, désigné ou élu pour exercer son office. Il peut également être un simple citoyen appelé temporairement à rendre la justice : c'est notamment le cas des personnes composant un jury.) judiciaire ou le juge administratif (dans ce dernier cas, un recours préalable devant la Commission d'accès aux documents administratifs est obligatoire) : les deux ordres juridictionnels peuvent apporter des solutions divergentes à la question du caractère communicable de tel type de document (Dans son acception courante un document est généralement défini comme le support physique d'une information.).

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