Infarctus du myocarde - Définition

Facteurs de risque et prévention

Facteurs de risque

Les facteurs de risque essentiels aujourd'hui reconnus sont :

• le tabac (ou le tabagisme passif)
• l'excès de cholestérol
• l'âge
• le sexe (masculin)
• le diabète
• l'hypertension artérielle
• l'hérédité (infarctus dans la famille)
• la sédentarité

Prévention

Il s'agit de prévenir un maximum la formation des facteurs de risque indiqués ci-dessus (si possible).

Lutter contre la sédentarité (sport)

Alimentation
Les fruits et légumes protègent le cœur et les vaisseaux sanguins. Grâce à leur richesse en antioxydants et en fibres alimentaires, les fruits et les légumes préviennent l'oxydation du cholestérol afin d'empêcher l'apparition de maladies cardio-vasculaires, premières causes de mortalité dans de nombreux pays développés. Selon l'étude scientifique internationale Interheart publiée le 20 octobre 2008, les personnes ayant une alimentation riche en fruits et en légumes "ont 30% de risque en moins de subir une crise cardiaque que celles en consommant pas ou peu.".

Aspirine
La prise quotidienne de très petite quantité d'aspirine, qui favorise la fluidité du sang de façon mesurable (action anti-aggrégante plaquettaire -AAP-), réduirait les risques d'infarctus.

Complications

La mortalité hospitalière est un peu inférieure à 10%. L'insuffisance cardiaque survient dans un peu plus de 10% à la phase aiguë, les chiffres tendant à diminuer actuellement, du fait d'une meilleure prise en charge initiale.

La mortalité est essentiellement due à une insuffisance cardiaque, soit secondaire à la taille de l'infarctus, soit, plus rarement, due à une complication mécanique : insuffisance mitrale aiguë par rupture d'un pilier, formation d'une communication entre les cavités droites et gauches cardiaques... A distance de l'épisode aigu, un quart des décès sont consécutifs à une mort subite, même si cette issue tend à devenir moins fréquente. Le risque est d'autant plus important en cas de dysfonction ventriculaire gauche majeure et la pose d'un défibrillateur automatique implantable doit être discutée dans ces cas.

Les troubles du rythme cardiaque sont une complication fréquente.

Prise en charge de l'infarctus

Premiers secours

Le diagnostic d'infarctus du myocarde est d'ordre médical. Celui-ci échappe donc en principe à la compétence du secouriste ou du témoin sauveteur, à qui il apparaîtra soit comme un malaise, soit comme un arrêt cardiaque (mort subite). Dans le cas d'un malaise, il ne faut pas se hasarder à un pseudo-diagnostic : une personne peut avoir un infarctus du myocarde sans ressentir les signes typiques (ni douleur thoracique, ni douleur dans la mâchoire rayonnant dans le bras gauche), et à l'inverse, une personne peut ressentir ces signes sans qu'elle fasse un infarctus du myocarde. Dans tous les cas, tout malaise doit être considéré comme pouvant évoluer vers une urgence vitale et nécessite une prise de contact avec un médecin, qui établira un diagnostic.

Pour un malaise :

• on met la personne au repos dans la position où elle se sent le mieux, on propose dans ce cas la position allongée ;
• on la questionne sur ce qu'elle ressent, les circonstances de survenue du malaise (notamment depuis combien de temps), les antécédents (est-ce la première fois qu'elle ressent ce malaise, prend-elle des médicaments, a-t-elle été hospitalisée)
• on prévient la régulation médicale (« 112 » dans l'Union européenne, le « 15 ou le 18» en France, le « 144 » en Suisse, le « 100 » en Belgique, le « 911 » au Canada, voir Numéro d'appel d'urgence) en transmettant le maximum d'information,
• on revient surveiller la victime et on applique les conseils donnés par la régulation médicale ;
• dans le cadre du prompt secours : mise sous inhalation de dioxygène avec un débit de 9 L/min pour un adulte.

Pour un arrêt cardiaque :

• on protège si nécessaire ;
• on prévient immédiatement les secours (comme ci-dessus) ;
• on pratique la réanimation cardio-pulmonaire en attendant les secours ;
• utilisation d'un défibrillateur automatique si disponible.

Traitement hospitalier et pré-hospitalier

Il s'agit d'une urgence médicale. L'hospitalisation doit être faite en unités spécialisées (en France : USIC ou unités de soins intensifs cardiologiques) disposant de matériels de réanimation et d'une surveillance de paramètres vitaux en continu (électrocardiogramme).

Le patient est mis au repos strict, avec une perfusion veineuse. Un scope de surveillance électrocardiographique est mis en place. Un traitement par antiagrégants plaquettaires (clopidogrel et aspirine) est institué, en plus de la mise sous médicaments anticoagulants (héparine en continu ou en fractionné). La sédation de la douleur peut nécessiter le recours aux morphiniques. La mise sous un dérivé nitré en perfusion est habituelle.

La mise sous oxygène doit être discutée suivant les cas, une utilisation systématique de ce dernier n'ayant pas prouvé de bénéfices et pouvant même être délétère.

L'attitude vis-à-vis des artères coronaires dépend essentiellement du type de l'infarctus, avec ou sans onde Q sur l'électrocardiogramme.

Infarctus avec onde Q

L'électrocardiogramme est, en règle, typique, et il n'est pas besoin d'attendre les résultats de la biologie (augmentation des enzymes myocardiques) pour en faire le diagnostic.

Outre la prise en charge de la douleur et d'éventuelles complications, le problème crucial est de déboucher le plus rapidement possible (au mieux dans les quatre premières heures) la (ou les) artère(s) coronaire(s) concernée(s). Plus la désobstruction de l'artère coronaire responsable est précoce, moins il y aura de séquelles. Toute suspicion d'infarctus (en pratique douleur thoracique prolongée) doit conduire à l'appel de la régulation médicale (voir Numéro d'appel d'urgence) pour une prise en charge la plus rapide possible.

Deux méthodes sont employées pour désobstruer une artère :

• Soit par un traitement "médical", utilisant des produits qui visent à détruire ("lyser") le thrombus (caillot de sang) obstruant l'artère ; c'est la "thrombolyse/fibrinolyse" (injection par simple voie intra-veineuse - comme lors d'une prise de sang - d'un médicament qui va dissoudre le caillot dans l'artère. Cette thrombolyse peut-être faite sur le lieu même de prise en charge de l'infarctus, c'est-à-dire, bien avant l'arrivée en milieu hospitalier (thrombolyse pré-hospitalière). Le produit fibrinolytique le plus utilisé sont les différentes formes de Tpa (tissue plasminogen activator).
• Soit désobstruction "instrumentale" par angioplastie, en introduisant, au cours d'une coronarographie (radiographies des artères coronaires) un micro cathéter dans l'artère pour dilater la lésion (les lésions) responsable(s). Le geste est le plus souvent associée à la mise en place d'un stent (ressort), dans l'artère. La pratique d'une angioplastie nécessite cependant une hospitalisation dans un centre spécialisé. Le taux de réussite du geste est supérieur à celui de la fibrinolyse. On parle d' angioplastie primaire ce geste fait au décours immédiat d'un infarctus.

Le choix entre ces deux méthodes dépend essentiellement de leur disponibilité (proximité d'un centre pratiquant l'angioplastie). Elles sont complémentaires, une angioplastie en urgence pouvant être proposée en cas d'échec de la fibrinolyse (jugée sur la persistance de la douleur et des anomalies sur l'électrocardiogramme), permettant alors une meilleure chance d'évolution favorable. Par contre, le recours systématique à une angioplastie en urgence, quel que soit le résultat de la fibrinolyse, n'a pas démontré d'intérêt.

Une angioplastie secondaire de l'artère responsable, c'est-à-dire faite quelques jours après la survenue de l'infarctus, semble avoir un certain intérêt au niveau pronostic. Par contre, si l'infarctus est vu tardivement et que l'artère est toujours occluse, une désobstruction systématique par angioplastie ne semble pas bénéficiable en l'absence d'ischémie myocardique prouvée.

Parfois, ces mesures peuvent s'avérer en effet partiellement voire totalement inefficaces (multiplicité des artères coronaires concernées, étendue des obstructions, obstruction complète infranchissable, siège particulier et/ou caractère anatomique des lésions). Un ou plusieurs pontages aorto-coronariens peuvent être alors proposés, idéalement un peu à distance de l'infarctus.

Infarctus sans onde Q

Les signes électrocardiographiques sont moins typiques et le diagnostic doit être étayé par une augmentation du taux des enzymes myocardiques dans le sang. Il n' y a pas, classiquement, d'indication à une tentative de désobstruction urgente par fibrinolyse ou par angioplastie primaire.

Une angioplastie secondaire systématique semble en améliorer le pronostic.

Après l'hospitalisation

Médicaments

La médication prescrite à la sortie du patient peut varier selon la situation clinique. Toutefois, cinq classes de médicaments apparaissent comme des standards dans le traitement post-infarctus.

• Acide acétylsalicylique (Aspirine) : Devrait normalement être prescrit chez tous les patients ayant subi un infarctus, sauf si une contre-indication est présente. La dose est comprise entre 75 et 160 mg, une fois par jour, et sa prescription doit être à vie. Par son effet anti aggrégant plaquettaire, elle réduit le risque d'une nouvelle occlusion d'une artère coronaire. En Amérique du Nord, la dose est généralement de 80 ou 81 mg puisque le médicament est disponible à cette dose. En cas de problème (allergie, rarissime, ou intolérance), il peut être remplacé par le clopidogrel.
• Bêta-bloquants : Cette classe de médicament a été montrée bénéfique quel que soit le type d'infarctus, son ampleur ou les caractéristiques du patient. Ils semblent toutefois encore plus bénéfiques chez les patients ayant fait un infarctus plus grave. Les bêta-bloqueurs vont aider à diminuer la tension artérielle, mais aussi à réduire la poussée adrénergique sur le cœur. Ils réduisent ainsi le risque d'un nouvel infarctus ou l'évolution vers l'insuffisance cardiaque. Il semble peu rationnel d'utiliser un bêta-bloqueur avec une activité sympathomimétique intrinsèque (ASI). Les molécules les plus étudiées et les plus utilisées sont le metoprolol (12,5 à 100 mg 2 fois par jour en forme régulière) le bisoprolol (1,25 à 10 mg 1 fois par jour) et l'aténolol. Cette médication devrait être prise à long terme.

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine : Comme les bêta-bloqueurs, ces médicaments vont aider au contrôle de la tension artérielle, mais ils vont également réduire le remodelage cardiaque, qui peut mener à l'insuffisance cardiaque. Également comme les bêta-bloqueurs, ils devraient être prescrits chez un patient post-infarctus, même si ce dernier a une tension artérielle normale. En cas d'intolérance, ils peuvent être remplacés par un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine. Parmi les inhibiteurs de l'enzyme de conversion fréquemment prescrits, on peut citer le ramipril (1,25 à 20 mg 1 fois par jour) ou l'énalapril (2,5 à 40 mg 1 fois par jour). Cette médication devrait être prise à long terme.

• Statines : Bien qu'étant données initialement dans le but de faire baisser un niveau de cholestérol sanguin élevé, elles sont efficaces quelle que soit la valeur de celui-ci dans la réduction du risque de survenue d'un nouvel accident cardiaque. Celles qui ont démontré une baisse d'événements cardio-vasculaires sont l'atorvastatine (40 à 80 mg 1 fois par jour au coucher), la simvastatine (40 mg) et la pravastatine (40 mg). Cette médication devrait être prise à long terme.

• Clopidogrel : Ce médicament Antiagrégant plaquettaire va également réduire le risque de thrombose, mais par un mécanisme différent de celui de l'aspirine. Il sera combiné avec ce dernier chez les patients ayant été traités par l'implantation d'un stent. La durée du traitement est variable, mais généralement, le patient va recevoir la combinaison aspirine + clopidogrel durant au moins 1 an, l'aspirine étant laissé seul par la suite.

Autres

La lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaire est indispensable : arrêt du tabagisme, prise en charge d'un diabète, d'une obésité, mise en place d'une activité physique adaptée...

En cas de dysfonction ventriculaire sévère, définie par une fraction d'éjection inférieure à 35%, la pose d'un défibrillateur implantable est recommandée devant le risque important de mort subite.