Mal de dos - Définition

Les différents traitements,

La plupart des personnes faisant face à un mal de dos pour la première fois voient leur état s’améliorer dans un délai de deux à six semaines sans l’aide d’aucun traitement. La rémission des patients s’effectue d’autant plus vite qu’ils restent actifs et qu’ils reprennent le plus vite possible leurs activités physiques, même si la douleur se fait encore sentir. La douleur peut ne pas disparaître complètement. Un des objectifs des traitements est d’aider le patient à trouver des moyens de contrôler la douleur afin qu’il puisse continuer à exercer ses activités de façon normale.

Traitement conservatif

Dès que cela est possible, les médecins préfèrent avoir recours à des traitements autres que la chirurgie. Ces traitements dits conservatifs ont pour but d’atténuer la douleur et les autres symptômes. Lorsqu’un mal de dos apparaît, il est conseillé, en premier lieu, de suivre quelques recommandations simples à la maison, qui permettent dans 90 % des cas un retour des choses à la normale au bout d’un mois :

- Dormir avec un oreiller entre les genoux et s’allonger sur le côté améliorent le confort. Certains docteurs préconisent de s’allonger sur le dos et de mettre un oreiller sous les genoux.

- Il n’existe pas d’exercice spécifique contre le mal de dos permettant d’améliorer l’état des personnes souffrant de douleurs aiguës. Néanmoins, cela peut être utile aux personnes souffrant de douleurs chroniques et les aider à retourner à leurs activités et à leur travail.

- Des médicaments sans besoin de prescription, tels que l’ibuprofène et le paracétamol sont excellents pour le traitement à court terme des douleurs du bas dos.

- L’utilisation de glace ou de compresses chaudes peut soulager certaines personnes, bien que leur efficacité n’ait pas été prouvée.

- La plupart des experts sont d’accord sur le fait que le repos au lit est associé à une période de rétablissement plus longue. De plus, les personnes ont plus de chances de développer une dépression, des caillots sanguins dans les jambes et une diminution de la tonicité musculaire.

Repos au lit

En cas de douleurs sévères, le médecin peut suggérer à son patient une courte période de repos au lit, en général pour une période n’excédant pas deux jours. S’allonger sur le dos permet en effet de réduire la pression sur les disques et les nerfs. Cependant la plupart des médecins déconseillent un repos strict : ils préfèrent que le patient conserve une activité normale en utilisant la douleur comme jauge.

Ceinture dorsale

Une ceinture dorsale peut être recommandée lorsque le mal de dos se fait ressentir pour la première fois. La ceinture agit en fournissant un soutien et réduit ainsi la pression sur les disques. Le patient est encouragé à porter la ceinture de moins en moins souvent sur une période de deux à trois jours, de façon à ce que les muscles du dos ne s’atrophient pas. Cependant, des études électromyographiques comparant les effets du port de ceintures lombaires chez des personnes "saines" et des personnes souffrant de lombalgies ne donnent aucune différence dans les enregistrements de la tonicité musculaire. L'idée d'une perte de tonus musculaire semble plus émaner du port d'un corset rigide que du port d'une simple ceinture à baleines souples. D'ailleurs le corset se porte pour corriger les scolioses sans trop de risque musculaire pour les adolescents...

Médicaments

Il existe de nombreuses sortes de médicaments usuellement prescrits pour tenter de contrôler le mal de dos. Cependant, aucun n’est capable de guérir le mal de dos. Les médicaments ont pour principal objectif de diminuer les troubles du sommeil et de contrôler la douleur, l’inflammation et les spasmes musculaires.

• Antalgiques de niveau 1

Il s’agit du paracétamol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que l’ibuprofène. L’utilisation à long terme peut être associée à des irritations gastriques, des problèmes rénaux.

• Relaxants musculaires

Les spasmes musculaires ne sont pas considérés comme une cause de douleur dorsale et la plupart des relaxants musculaires n’ont pas d’effet sur les spasmes musculaires et ne sont pas plus efficaces que les antalgiques. Ils causent un état de somnolence dans 30 % des cas et leur utilisation régulière est déconseillée.

• Analgésiques

Ces médicaments sont considérés comme une option pour le contrôle des douleurs aiguës et sont associés à de sérieux effets secondaires, tels que la dépendance, un temps de réaction diminué, des nausées et un jugement confus, chez un large pourcentage de la population les prenant plus de quelques jours, le plus remarqué étant la constipation. Quelques études rapportent leur efficacité à court terme pour soulager la douleur. Cependant leur utilisation n’accélère pas le rétablissement.

• Stéroïdes

Sous forme orale, ils peuvent être bénéfiques pour le traitement des sciatiques aiguës. Sous forme d’injections épidurales, il n’a pas été avéré que cette substance ait le pouvoir de diminuer la durée des symptômes ni d’améliorer l’état du patient et ne sont pas conseillés pour le traitement des douleurs aiguës sans sciatique. Les bénéfices ressentis en cas de douleurs chroniques avec sciatique restent controversés. Les injections dans les espaces articulaires, les facettes articulaires peuvent être bénéfiques aux personnes souffrant de sciatique. Il n’a jamais été prouvé que les « trigger point injections » étaient efficaces en cas de douleur aiguë mais la combinaison d’un stéroïde et d’un anesthésique local peut être utile en cas de douleur chronique. Leur utilisation reste controversée.

Exercice et physiothérapie

Souvent, le médecin conseille à son patient de travailler avec un thérapeute. Les traitements thérapeutiques s’appliquent à soulager la douleur, améliorer les mouvements du dos et encourager une posture saine. Le thérapeute peut mettre au point un programme de rééducation afin d’aider le patient à éviter de futurs problèmes. Il existe de nombreuses preuves scientifiques démontrant que l’exercice ainsi qu’une bonne condition physique réduisent le risque de développement du mal de dos et peuvent améliorer les symptômes dans le cas où celui-ci a déjà commencé.

Infiltrations

Les infiltrations rachidiennes sont à la fois utilisées en tant que traitement et moyen de diagnostic. Il en existe différentes sortes. Ces infiltrations sont habituellement composées d’un anesthésique et d’une préparation à base de cortisone. L’anesthésique permet d’insensibiliser la zone où il est injecté : dans le cas où la douleur disparaît, cela indique au médecin que la zone ayant reçu l’infiltration est bien la source du mal. La cortisone réduit l’inflammation et diminue la douleur provenant d’un nerf enflammé ou d’une articulation pour une période prolongée. Certaines infiltrations sont assez difficiles à réaliser et requièrent l’utilisation d’un « fluoroscope », un appareil de radiologie qui retranscrit les images en direct sur un écran. Cet appareil sert à guider le geste du patient afin que celui-ci insère l’aiguille à la bonne place avant de procéder à l’infiltration.

• Infiltrations épidurales de stéroïdes

Une infiltration épidurale de stéroïdes peut être bénéfique aux douleurs dues à une inflammation des racines nerveuses et des facettes articulaires. Le mélange est injecté dans l’espace épidural autour des racines nerveuses. Ce traitement est généralement administré au patient seulement dans le cas où les autres se sont révélés inefficaces et ne permet pas toujours de soulager la douleur. D’autre part, dans le cas positif, le soulagement n’est que temporaire. Le médecin peut également utiliser un fluoroscope afin d’atteindre directement le nerf blessé : on parle alors d’infiltration « avec sélection de la racine nerveuse ». Certains médecins pensent que cette technique permet une distribution optimale de stéroïdes à l’endroit douloureux ; dans les cas difficiles, cela les aide à déterminer quelle racine nerveuse pose problème avant d’envisager la chirurgie.

• Infiltrations dans les facettes articulaires

Quand le médecin pense que le problème réside dans les facettes articulaires, une infiltration dans une ou plusieurs facettes articulaires peut aider à identifier quelle articulation pose problème et atténuer la douleur. Les stéroïdes ont le pouvoir de réduire l’inflammation dans l’articulation sur une période de quelques jours et peuvent atténuer voire éliminer le mal de dos.

• "Trigger point" infiltrations

L’infiltration d’anesthésiques associés à de la cortisone est parfois effectuée dans les muscles, les ligaments ou d’autres tissus proches du rachis. Ces infiltrations peuvent aider à soulager le mal de dos, atténuer les spasmes musculaires ainsi que les points de tension dans les muscles du dos.

Autres

L’ostéopathie ou la chiropractie semblent bénéfiques au cours du premier mois des symptômes. Les études à ce sujet rapportent des résultats contradictoires. Cependant ces manipulations n’ont pas d’effet sur les personnes dont les problèmes de dos sont en rapport avec les racines nerveuses. Il n’existe pas de preuve scientifique quant à l’efficacité de l’acupuncture. La stimulation nerveuse électrique transcutanée provoque des impulsions électriques à travers des électrodes de contact. Les réels avantages de cette technique restent controversés aussi bien en cas de douleurs aiguës ou chroniques qu’en cas de sciatique. En cas de douleurs aiguës, in n’y a actuellement aucune preuve rapportant que les exercices contre le mal de dos sont plus efficaces pour diminuer la douleur et améliorer l’état général que les autres traitements conservatifs. Cependant, pour les douleurs chroniques, des études ont montré le bénéfice des exercices de renforcement musculaire.

Chirurgie

Il est très rare que le médecin décide de programmer une opération du rachis lombaire de façon immédiate. Cependant cela peut se produire en cas de perte de contrôle des intestins ou de la vessie du patient ou encore si ses muscles commencent à s’affaiblir très rapidement. En général si les douleurs persistent plus de trois à six mois après les traitements précédents, l’intervention chirurgicale peut être une voie à envisager. Ainsi, avant de penser à la chirurgie le médecin préfère tenter les méthodes décrites auparavant (traitement conservatif) sur une période minimale de trois mois. La plupart des personnes, même celles qui connaissent des problèmes de dégénérescence du rachis ont tendance à aller progressivement mieux. Seulement 1 à 3 % des patients ayant des problèmes lombaires dégénératifs nécessitent un traitement chirurgical. La chirurgie est suggérée en cas de douleur intense qui ne s’améliore pas. Différentes sortes d’opérations du dos existent. L’objectif commun est de supprimer la pression exercée sur les nerfs rachidiens et/ou de stopper une mobilité excessive entre deux vertèbres ou plus. Le type de chirurgie appliquée dépend de l’état du patient et de ses symptômes.
La durée de ce type d’intervention est en général de l’ordre d’une heure et le temps d’hospitalisation de quatre jours. Ils peuvent marcher dès le lendemain mais doivent tout de même passer par une période de rééducation et de repos (source Medtronic).

Laminectomie

La lame vertébrale est la partie latérale et postérieure d’une vertèbre. Lorsque les nerfs du canal rachidien sont pressés par une hernie discale ou par des ostéophytes, la laminectomie consiste à supprimer une ou plusieurs lames vertébrales afin de relâcher la pression exercée sur les nerfs rachidiens.

Discectomie

La partie fracturée d’un disque intervertébral dans le canal rachidien peut exercer une pression sur les racines nerveuses. Les conséquences peuvent être multiples : douleur, faiblesse ou engourdissement irradiant une jambe, voire les deux. L’opération consistant à ôter tout ou partie du disque endommagé est la discectomie ; elle est pratiquée au moyen d’une incision dans le bas dos, juste au-dessus du disque en question. De nombreux chirurgiens pratiquent désormais la discectomie par le biais de très petites incisions : les muscles environnants sont de ce fait moins mis à mal et le rétablissement est plus prompt.

Fusion

En cas de mobilité excessive entre deux vertèbres ou plus, il peut être recommandé de les forcer à fusionner : il s’agit de la fusion. L’ostéosynthèse permet d’immobiliser un ou plusieurs segments vertébraux dans une position la plus anatomique possible afin que l’ensemble fusionne par greffe osseuse (l’os néoformé prenant le relais de l’instrumentation implantée). L’arthrodèse correspond à la fusion osseuse de deux ou plusieurs articulations immobilisées, associée à des compléments de greffe (os prélevé sur la crête iliaque). La douleur est moindre car la fusion réduit l’irritation constante et l’inflammation des racines nerveuses. Il existe différents types de fusions.

• Fusion postérieure

Par le passé, la fusion consistait à récurer la surface postérieure des vertèbres afin de créer un saignement à la surface de l’os. Suite à cela, un greffon osseux est prélevé au niveau du pelvis puis appliqué sur les surfaces. La réaction du corps est de guérir cette zone : le greffon et les vertèbres croissent ensemble, fusionnent pour créer un seul et unique os. Dans 20 % des cas les vertèbres ne parvenaient pas à fusionner via cette technique, c’est pourquoi les chirurgiens ont cherché des moyens d’augmenter le taux de réussite en employant des plaques métalliques et des vis afin de maintenir les vertèbres concernées en place, le plus rigidement possible.

• Fusion postérieure instrumentée

Il s’en est suivi le développement de tiges, plaques métalliques et de vis spécialement conçues pour maintenir ensemble les vertèbres lors de la fusion. Il s’agit de fusion instrumentée : à ce jour la plus commune consiste à utiliser les vis pédiculaires qui sont insérées dans chaque vertèbre et connectées via une plaque ou une tige métallique en arrière de la colonne. Les vertèbres sont toujours récurées et le greffon utilisé pour encourager les vertèbres à fusionner.

• Fusion antérieure

La fusion antérieure consiste à aborder le rachis par le devant : l’incision est alors pratiquée sur le côté de l’abdomen afin que le chirurgien puisse voir le devant de la colonne. Le disque intervertébral est ôté puis le greffon inséré entre les deux vertèbres qui peuvent alors fusionner.

• Discectomie antérieure et fusion au moyen de cages

La dégénérescence du disque intervertébral permet aux vertèbres de bouger en étant de plus en plus proches ce qui a pour effet de rétrécir le foramen intervertébral par lequel les racines nerveuses quittent le canal rachidien. Restaurer l’espace normal entre les deux vertèbres permet de pallier à cette situation. Des cages intersomatiques sont placées entre les vertèbres afin de maintenir l’écart lors de la fusion. Ces cages, antérieures ou postérieures ont pour vocation de remplacer le disque malade. Elles permettent de conserver ou de restituer la hauteur intervertébrale ainsi que la lordose et sont essentiellement indiquées en cas de spondylolisthésis. Elles peuvent être en métal, en os ou en graphite, de forme cylindrique ou rectangulaire et sont taraudées à l’extérieur et creuses à l’intérieur. Les cages antérieures permettent de traiter les discopathies avec lombalgies, les hernies discales ne nécessitant pas d’arthrodèse postérieure et les discopathies pures.

Une cage cervicale

Une cage lombaire

• Fusion intersomatique postérieure

Enfin, les chirurgiens peuvent combiner les méthodes de fusion antérieure et postérieure : fusionner les parties antérieure et supérieure du rachis procure une fusion plus solide. Il s’agit de placer une cage et de procéder à une fusion instrumentée en complément. Ainsi une cage peut être associée à une plaque cervicale afin de traiter une hernie discale cervicale, une dégénérescence du disque, une fracture du rachis cervical ou la libération d’un canal lombaire étroit.

Arthroplastie ou non-fusion

L’arthroplastie consiste à placer une prothèse discale à la place du disque abîmé. Les prothèses discales permettent de rétablir l’équilibre du rachis, de restituer la lordose et de redonner au segment inter vertébral traité son fonctionnement physiologique, c’est-à-dire sa mobilité, ce qui constitue l’avantage majeur par rapport à la fusion. Les indications en non-fusion sont le traitement de discopathies avec lombalgie chronique, les récidives de hernies discales, l’absence d’arthrose au niveau des articulaires postérieures. La pose de prothèses discales est généralement réservée aux sujets jeunes. Les contre-indications de la non-fusion sont des os de mauvaise qualité, des phénomènes d’ostéoporose ou d’arthrose articulaire, un spondylolisthésis, une déformation de type scoliose, un accident vasculaire, l’obésité ...

Rééducation

Sans chirurgie

Pour des douleurs de dos aiguës, deux à quatre semaines de physiothérapie peuvent être requises. En ce qui concerne les douleurs chroniques, le traitement peut être prolongé de deux à quatre mois. L’objectif est d’atténuer la douleur, d’améliorer la mobilité, la force et la posture et d’apprendre au patient à contrôler les symptômes et à protéger sa colonne pour les années à venir. En premier lieu, le thérapeute applique divers types de traitements afin d’améliorer le confort du patient en lui montrant les positions capables de soulager la colonne lors des mouvements quotidiens. Il peut également appliquer des compresses chaudes ou bien de la glace, avoir recours à la stimulation électrique et aux ultrasons pour calmer la douleur et les spasmes musculaires. Pour des douleurs sévères, les exercices en piscine sont conseillés. D’autre part, les massages et manipulations sont bénéfiques, à court terme chez les personnes souffrant de douleurs aiguës ou chroniques. Il est déconseillé au patient de limiter son activité physique. Au contraire, le thérapeute apprend au patient à mieux bouger et à muscler le bas de son dos. En complément, des exercices d’aérobic sont préconisés pour améliorer la forme physique générale et l’endurance. Ces activités soulagent le bas dos des contraintes et provoquent la libération d’endorphines, des analgésiques naturels, dans le réseau sanguin. L’exercice accélère le rétablissement et réduit la possibilité que le mal se transforme en douleur chronique et permet une nouvelle approche des activités quotidiennes en prenant soin de sa colonne vertébrale.
Si besoin est, le patient est encouragé à entreprendre certaines actions pour améliorer la santé de son dos. Par exemple, arrêter de fumer. En effet fumer limite l’apport en sang dans les tissus du bas dos, accélère le processus de dégénérescence et limite la guérison. De même il est conseillé à une personne en surpoids de perdre du poids afin de diminuer la probabilité que la douleur réapparaisse.
Le thérapeute travaille en étroite collaboration avec le médecin du patient ainsi qu’avec son employeur. Le but est que le patient retourne à son travail aussi vite que possible, en exerçant des tâches à la mesure de son état.

Après chirurgie

La rééducation après une intervention chirurgicale est beaucoup plus complexe. Certaines procédures, telles que la fusion, exigent un temps d’hospitalisation de quelques jours. Le thérapeute peut alors mettre en place des sessions afin d’aider le patient à reprendre une activité physique normale tout en préservant son dos. Lors du rétablissement, le chirurgien peut conseiller au patient le port d’une attelle ou d’une ceinture lombaire. De plus, il convient au patient de laisser passer un délai de six semaines à trois mois avant d’entreprendre la physiothérapie. Une fois commencée, celle-ci durera entre un et trois mois en fonction des progrès et du type de chirurgie. Au début, il s’agira de traitements tels que des compresses chaudes ou de la glace, la stimulation électrique, les massages et les ultrasons. Les exercices en piscine sont souvent recommandés. Les exercices doivent améliorer la flexibilité du tronc et des membres inférieurs ; le renforcement musculaire des abdominaux et du dos en font partie. Idéalement, le patient peut retourner à ses anciennes activités mais peut se voire contraint de les effectuer d’une manière plus correcte, afin d’éviter de futurs problèmes.