Mal de dos - Définition

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Introduction

D’après les chiffres relevés en France, l’origine du mal de dos est mal identifiée dans 95 % des cas et 5 % des personnes de plus de trente ans souffrant d’un mal de dos ne sont pas soulagées par un traitement médicamenteux. C’est pourquoi conserver un dos en bonne santé est primordial, d’autant plus lorsque l’on sait que cette partie du corps est sollicitée à raison de 1500 à 2000 inclinaisons chaque jour (source Medtronic).
Le terme de rachialgie désigne toute douleur siégeant au niveau du rachis ou à proximité de celui-ci, quelles que soient l’origine, la nature et l’intensité de la douleur. Selon le point d’origine de la douleur, on distingue les cervicalgies, les dorsalgies et les lombalgies. Ces dernières sont les plus fréquentes, en particulier chez les travailleurs manuels tandis que les cervicalgies touchent davantage les personnes travaillant dans les bureaux (source INPES "Mal de dos - Guide pratique").
En France, la lombalgie affecte 80 % des personnes de façon significative au moins une fois dans leur vie. Si l’incidence annuelle varie selon l’âge, elle apparaît moins importante dans la tranche d’âge des 20-24 ans (4 à 18 %) et maximale dans la tranche d’âge des 55-64 ans (8 à 32 %) (source INPES "Education thérapeutique du patient").

Le rachis

Anatomie

L’étymologie du mot rachis vient du grec ράχη ou ράχις, qui signifie « dos, colonne vertébrale » et avait anciennement pour orthographe rhachis afin de rappeler le rho. Les vertèbres sont les éléments osseux de la colonne vertébrale, ou rachis. Selon les personnes, elles sont au nombre de 32 ou 34. Compte-tenu de leur constitution, elles s’empilent parfaitement les unes sur les autres pour former la colonne vertébrale.

Le segment rachidien

Une vertèbre type est constituée d’un corps vertébral avec un noyau d’os spongieux entouré d’une fine couche d’os cortical. Le dessus et le dessous du corps vertébral sont délimités par les plateaux, des surfaces relativement planes. En arrière du corps vertébral, les pédicules et les lames forment le foramen vertébral qui laisse passage à la moelle épinière. L’articulation entre deux vertèbres est réalisée au moyen du disque intervertébral et des facettes articulaires. Le disque intervertébral vient s’insérer entre les plateaux des deux vertèbres adjacentes ; il joue un rôle amortisseur et permet une bonne répartition des charges et des pressions. Il est constitué d’un nucleus pulposus et d’un annulus fibrosis. Le nucléus est une structure gélatineuse composée en grande partie d’eau ce qui confère au disque le pouvoir d’absorber les chocs et de protéger la colonne des efforts importants et répétés tandis que l’annulus fibrosis est une structure cartilagineuse fibreuse multi-orientée entourant le nucléus pour le contenir parfaitement.
De chaque côté, les trous de conjugaison permettent le passage des racines nerveuses depuis la moelle épinière, pour rejoindre les différentes parties du corps.
Le disque intervertébral est composé de cellules représentant 1 à 5 % de son volume, d’eau et de matrice extracellulaire. Le rôle des cellules est vital car elles sécrètent les composants de la matrice extracellulaire, principalement le collagène et les protéoglycanes, et des enzymes, agents de leur dégradation. Elles sont donc responsables du maintien et du renouvellement de la matrice.
Les cellules ont besoin de nutriments pour fonctionner. Mais leur approvisionnement est difficile car le disque intervertébral de l’adulte n’est pas vascularisé. Certaines cellules peuvent se trouver jusqu’à 8 mm de distance du plus proche vaisseau sanguin. Pourtant, la préservation d’une nutrition adéquate des cellules est essentielle car elles sont responsables du renouvellement de la matrice extracellulaire au cours de la vie et donc indirectement du maintien des propriétés biomécaniques du disque intervertébral.
Les variations de concentration en nutriments, de pH, des sollicitations mécaniques et du taux de demande cellulaire peuvent stimuler ou inhiber l’activité cellulaire.

Les différents niveaux du rachis

Le rachis se décompose en cinq régions : le rachis cervical, le rachis thoracique, le rachis lombaire, le sacrum et le coccyx. Pour chaque niveau est adopté un système de numérotation croissante, du haut vers le bas.

  • Le rachis cervical au niveau du cou

Il comprend sept vertèbres nommées C1 à C7. La première vertèbre cervicale C1 est l’atlas ; il a une forme circulaire et a pour fonction de supporter le crâne. La deuxième vertèbre cervicale C2, l’axis possède une dent ou encore « processus odontoïde » sur lequel pivotent l’atlas et le crâne. C1 et C2 sont souvent appelées région cervicale supérieure et C3 à C7 région cervicale inférieure.

  • Le rachis thoracique au niveau de la poitrine

Il comprend douze vertèbres nommées T1 à T12. Le rachis thoracique est spécialement stable et résistant du fait de la présence de ses longs « processus épineux » et qu’il est relié à la cage thoracique. Néanmoins certaines côtes ne sont pas raccordées à T11 et T12 : il s’agit des côtes flottantes.

  • Le rachis lombaire au niveau du bas dos

Il comprend cinq vertèbres nommées L1 à L5, dont la taille s’agrandit en partant de L1 jusqu’à L5. Les vertèbres de cette région sont en effet les plus grandes et les plus résistantes de la colonne étant donné qu’elles supportent et distribuent la majeure partie du poids et des contraintes du corps aussi bien au repos qu’en mouvement. Comparativement à la région thoracique, les pédicules sont plus grands et plus longs et les épineuses sont plus larges et de forme carrée.

  • Le sacrum au niveau du pelvis

Il est situé en dessous du bassin et comprend cinq vertèbres soudées nommées S1 à S5.

  • Le coccyx

Les trois à cinq vertèbres qui composent le coccyx sont situées à l’extrémité de la colonne vertébrale. Ces os n’ont pas la même forme que les autres constituant la colonne vertébrale : il s’agit d’os solides qui n’ont pas de trous depuis lesquels partent les nerfs pour rejoindre les autres parties du corps.

Les niveaux de courbure

Vu de côté, le rachis présente quatre courbures anatomiques : deux lordoses (courbures concaves en arrière) au niveau des rachis cervical et lombaire et deux cyphoses (courbures concaves en avant) au niveau des rachis thoracique et sacré. Les inversions de courbures correspondent aux charnières du rachis, jonctions qui sont principalement sollicitées lors des mouvements du rachis. On distingue la charnière cervico-thoracique T1-C7, la charnière lombo-thoracique L1-T12 et la charnière sacro-lombaire S1-L5.
Ces courbures physiologiques ainsi que les muscles et les ligaments conditionnent l’équilibre du rachis (source Aging Spine Center).

Systèmique

La colonne vertébrale pilier de l’organisme est reliée aux structures environnantes : le système ligamentaire, le système musculaire et le système vasculaire.

  • Le système ligamentaire et musculaire

Chaque vertèbre s’articule avec la vertèbre sus et sous-jacente (sauf l’atlas et les vertèbres coccygiennes). Les vertèbres s’articulent par trois articulations, le disque intervertébral et les deux articulations inter apophysaires postérieures. La solidité est principalement assurée par les ligaments et les muscles rachidiens antagonistes du mouvement. En plus du complexe disco-corporéal ou disco-somatique et des articulations inter apophysaires postérieures, les ligaments intervertébraux et les muscles vertébraux font partie du segment articulaire rachidien, un système articulaire complexe rendant possibles les mouvements du rachis.
Par ailleurs, le rachis sert d’insertion et d’ancrage aux muscles de la posture et au niveau du cou il reçoit une bonne partie des muscles céphalogyres qui meuvent la tête.

  • Le système vasculaire

Le rachis possède son propre système vasculaire. Il est situé à proximité de nombreux vaisseaux tels que l’artère vertébrale, la veine cave inférieure, les veines rénales et l’aorte thoracique qui se poursuit par l’aorte abdominale, l’artère radiculaire antérieure d’Adamkiewicz et le plexus nerveux sympathique (source Colonne vertébrale).

Usure et vieillissement

Mécanismes

Le disque intervertébral connaît des modifications au fil des évènements et de la vie.

  • Manifestations biochimiques

La principale manifestation biochimique est la diminution du taux de renouvellement cellulaire. Environ 90 % des cellules sont vivantes dans le disque sain d’un adolescent, contre 46 % à l’âge de 44 ans et 27 % à l’âge de 57 ans. De la même manière le disque vertébral est constitué de 90 % d’eau à la croissance contre 10 % à 60 ans.

  • Manifestations morphologiques

La morphologie du disque intervertébral évolue au cours de la dégénérescence. Au début il est spongieux et ferme. Les premiers changements concernent l’annulus qui se fragilise ; commencent alors à se développer de petites fissures. Avec le temps, le disque perd de l’eau, celui-ci devient alors plus petit et perd de la hauteur. En conséquence, les vertèbres adjacentes bougent et se rapprochent les unes des autres. L’espace inter-vertébral diminuant, les facettes articulaires se retrouvent de plus en plus comprimées, il s’ensuit une surpression au niveau de leurs surfaces. A terme, les facettes articulaires subissent un endommagement pouvant aller jusqu’à l’arthrite.
Ces changements au sein du disque, des facettes articulaires et des ligaments entraînent une instabilité du rachis. Chaque mouvement supplémentaire est source d’une usure et d’un vieillissement accrus du rachis. De fait, les fissures présentes dans l’annulus croissent en nombre et en importance.Le nucléus peut alors passer au travers de l’annulus endommagé et s’introduire dans le canal rachidien. Ce phénomène est plus connu sous le nom d’hernie discale (voir le § 3.1.1). La partie poussée hors du disque se trouve en contact avec les nerfs rachidiens, ce qui constitue une première source de douleur ou d’alerte pour le patient. De plus, le disque libère des enzymes et des substances chimiques qui produisent une inflammation et une nouvelle source de douleurs, qui deviennent alors de plus en plus intenses. En marge de cette dégénérescence, des ostéophytes se développent mais personne n’en connaît réellement la cause ; certains médecins avancent qu’il s’agit d’une réaction du corps en vue d’essayer de stopper les mouvements induits entre les segments rachidiens. Ces ostéophytes peuvent poser problème en exerçant une pression supplémentaire sur les nerfs passant par le foramen intervertébral. Cette pression autour des racines nerveuses irritées peut être source de douleur, d’engourdissement et de faiblesse dans le bas dos, les fesses, les membres inférieurs et les pieds. Finalement la perte de mobilité et la raideur du segment rachidien, l’épaississement des ligaments et des facettes articulaires, l’assèchement du disque et la présence des ostéophytes sont autant de facteurs empêchant un mouvement normal. Paradoxalement, une articulation raide ne provoque pas une douleur aussi intense qu’une articulation qui « flotte », malgré l’état d’avancement de la dégénérescence, certaines personnes peuvent ressentir un soulagement.

Etiologie

Hors traumatisme mécanique, le phénomène de dégénérescence est lié au vieillissement. Toutefois sa sévérité est modulée par l’héritage génétique et l’environnement. La dégénérescence des disques commence généralement au cours de la deuxième décennie et ne fait qu’empirer au cours du temps. A l’âge de 49 ans, 97 % des disques lombaires montrent des signes de dégénérescence. Cette dégénérescence peut être aggravée chez certains individus du fait de leur patrimoine génétique. Les facteurs environnementaux favorisant la dégénérescence sont le tabagisme, l’exposition aux vibrations, le port de charges répété et une activité physique intense.

Douleurs

Le mal de dos est une préoccupation commune.
En France, environ 70 à 80 % de la population est concernée au moins une fois au cours de sa vie. A un instant donné, le mal de dos affecte 5 % de la population, soit trois millions de personnes (source INPES).
Aux Etats-Unis, 90 % des personnes sont touchées, au moins une fois au cours de leur vie, l’épisode se reproduit pour 50 % d’entre elles. Le mal de dos est la seconde raison invoquée pour arrêt de travail. C’est aussi l’une des principales raisons amenant à consulter un médecin.
Le mal de dos peut revêtir différentes causes mais bien souvent aucune raison particulière n’est trouvée et la douleur s’arrête ; en effet, pour 90 % des personnes, une amélioration des symptômes a lieu au cours des deux mois suivant le déclenchement des douleurs, sans qu’une raison particulière soit trouvée. Dans tous les cas, chaque patient doit discuter de ses symptômes avec son médecin qui saura alors établir un diagnostic et lui conseiller le meilleur traitement. La douleur est qualifiée d’aiguë si elle est présente depuis moins d’un mois et chronique si elle dure depuis plus longtemps. D’autre part, des anomalies au niveau des organes au sein de l’abdomen, du pelvis ou de la poitrine telles que l’appendicite, les anévrismes, les maladies rénales ou encore les infections intestinales pelviennes ou ovariennes, peuvent engendrer des douleurs dans le bas dos : on parle alors de douleur référée.
Afin de mieux comprendre la cause des douleurs rencontrées chez leurs patients, les spécialistes du rachis ont pour habitude de faire le distinguo entre les douleurs d’origine mécanique et celles d’origine neurologique.

Douleurs "mécaniques"

Les douleurs d’origine mécanique sont causées par l’usure naturelle qui touche les différentes parties du rachis lombaire. Cette douleur « mécanique » provient généralement des modifications subies par le disque. Alors que le disque commence à s’effondrer et que l’espace entre les vertèbres devient plus étroit, une inflammation peut toucher les facettes articulaires. La douleur augmente après une activité, du fait de la déformation des régions du rachis se trouvant en mouvement. La douleur est habituellement ressentie dans le dos, mais elle peut se propager dans les fesses, les hanches et les cuisses, sans toutefois descendre en-dessous du genou. Normalement, ce cas de figure n’entraîne pas de faiblesse ou d’engourdissement dans la jambe ou le pied, étant donné que le problème ne provient pas d’une pression exercée sur les nerfs rachidiens.

Douleurs "neurologiques"

Les douleurs d’origine « neurologique » proviennent d’un nerf blessé ; la douleur survient lorsqu’un nerf rachidien est enflammé, coincé ou pincé, à la suite d’une hernie discale. Par exemple, le phénomène de sciatique est le résultat du pincement d’une racine nerveuse. Récemment, il a été mis en avant que quand un disque se fissure, des substances chimiques sont libérées ; elles provoquent une inflammation des nerfs même si aucune pression n’est directement exercée sur ces derniers. Ces douleurs concernent plus les médecins puisqu’elles peuvent être le signe d’un endommagement des nerfs provoquant une faiblesse ou un engourdissement au niveau des extrémités. La pression des nerfs est à l’origine de symptômes dans les régions que traverse le nerf, plutôt que dans le bas dos. Des structures éloignées du rachis, telles que les muscles sont alors touchées. Par conséquent, le patient peut ressentir une faiblesse ou un engourdissement dans la jambe ou le pied sans pour autant souffrir du dos. La pression exercée sur le nerf affecte le fonctionnement du corps : les muscles s’affaiblissent, les réflexes se font plus longs ; la présence d’épingles ou d’aiguilles, de même qu’un engourdissement peuvent être ressentis le long du parcours du nerf.

Les personnes à risque

Les activités quotidiennes peuvent à long terme porter préjudice à la bonne santé du dos. Le stress ainsi que les tensions émotionnelles peuvent provoquer des contractions musculaires et entraîner douleurs et raideurs. Etant donné que la majeure partie du poids est supportée par le dos, cette région connaît en premier lieu des mouvements douloureux et des muscles tendus.

  • Les personnes obèses

Le fait d’être en surpoids provoque pression et contraintes au niveau du dos et plus spécialement le bas dos. D’autre part cela peut favoriser le développement ou aggraver d’autres pathologies telles que l’ostéoporose, l’ostéoarthrite, l’arthrite rhumatoïde (maladie auto-immune), la dégénérescence des disques, les sténoses et le spondylosthésis (voir le § 3).

  • Les femmes enceintes

Les douleurs lombosacrées de la femme enceinte sont très fréquentes. Elles sont favorisées par les modifications mécaniques et hormonales qui accompagnent normalement la grossesse. Le développement du fœtus et l'augmentation de poids de la mère entraînent des modifications de posture nécessaires à la femme enceinte pour rétablir l'équilibre corporel. La relaxine, hormone abondamment sécrétée dès les premiers mois de grossesse, augmente l'élasticité des tissus et prépare ainsi les articulations du bassin à se distendre pour permettre la croissance du fœtus puis son passage lors de l'accouchement. La relaxine augmente également l'élasticité des ligaments et des disques de la colonne vertébrale. Au total, la prise de poids importante, les ajustements de la posture, l'altération de la capacités des muscles et des ligaments vertébraux aboutissent à une augmentation des contraintes sur la colonne vertébrale et favorisent l'apparition de douleurs lombaires et fessières. Par contre, la survenue d'une hernie discale au cours de la grossesse est relativement rare. La posture normale, la tonicité des muscles abdominaux et la rigidité des ligaments se rétablissent progressivement en 3 à 6 mois après l'accouchement et sont aidées par la rééducation (source Pfizer "Le mal de dos").

  • Les grands sportifs

Depuis quelques années, l’industrie du sport et des loisirs s’est considérablement expansée, en relation avec un nombre croissant de blessures liées au sport. Chaque année, 1.5 millions de personnes en Grande Bretagne et 3.7 millions aux Etats-Unis se rendent aux urgences suite à une blessure liée au sport. Certaines blessures sont seulement temporaires tandis que d’autres provoquent un endommagement durable, certaines sont le résultat d’un accident, d’autres sont dues à un échauffement ou un entraînement insuffisant ou à un équipement inapproprié. Elles touchent principalement le système musculo-squelettal (muscles, os et les tissus associés tels que le cartilage). Une meilleure compréhension des mécanismes de blessure a permis de réduire leur survenue. Les vidéos rapides permettent désormais au médecin d’étudier le mouvement du sportif en détail et de le conseiller en vue de modifier son/ses geste(s). D’autre part des anomalies peuvent engendrer des contraintes irrégulières sur les différentes parties du corps et provoquer des fractures qui pourraient être évitées par le port de chaussures adéquates et/ou de semelles orthopédiques et par un entraînement correct. De même les déformations musculaires trop importantes peuvent être évitées grâce à un échauffement et à des étirements avant l’activité sportive en elle-même. Enfin certains sports génèrent de forts impacts tels que le footing, le tennis, le rugby ; d’autres tels que le golf ou la natation sollicitent fortement certaines régions du dos. Il convient de prendre garde aux idées reçues : en effets, ces sports, s’ils ne sont pas pratiqués à bon escient favorisent le processus de vieillissement des différentes structures du dos. Il est ainsi nécessaire de se renseigner quant aux bonnes pratiques à adopter avant de commencer la pratique d’un tel sport. Des informations et conseils utiles sont prodigués sur le site de l'IRBMS (Institut Régional du Bien-être, de la Médecine et du Sport Santé).

Entretien et hygiène de vie

Se prémunir des douleurs du dos, est controversé. Il a longtemps été admis que les exercices et un mode de vie sain empêchaient la survenue d’un mal de dos. Ceci n’est pas nécessairement vrai. En fait, de nombreuses études ont révélé que les activités engendrant de forts impacts pouvaient augmenter les chances de souffrir d’un mal de dos. Cependant, l’exercice physique est important pour la santé et ne doit pas être évité. Des activités « douces » telles que la natation, la marche, la bicyclette, améliorent la forme physique sans contraindre le dos.

- En ce qui concerne des exercices plus spécifiques, il est important que le patient en réfère à son médecin afin de les pratiquer correctement. Les abdominaux, s’ils sont bien faits, renforcent la ceinture abdominale et permettent de diminuer la tendance à souffrir du dos. Bien qu’ils ne soient pas spécialement indiqués pour traiter le mal de dos, les étirements sont à mêmes de soulager les muscles tendus, de même que les exercices d’inclinaison du bassin.
- Les ceintures lombaires sont conseillées aux travailleurs portant des objets lourds. Il convient tout de même de rester prudent car ce type de ceinture n’empêche pas les blessures du dos.
- Lors de la posture debout, il convient de garder la tête droite et l’estomac rentré. Pour les longues périodes de station debout, un tabouret permet de reposer un pied à la fois. Il est déconseillé de porter de hauts talons.
- Les chaises d’une hauteur appropriée au type de tâche avec un dossier correctement réglé sont préférables. Celles-ci doivent pivoter afin d’éviter les contraintes dans le bas du dos. Dans les automobiles, les sièges doivent fournir un bon support au niveau du bas dos. Si ce n’est pas le cas, un coussin ou une serviette enroulée et positionné(e) au niveau des lombaires est utile.
- Pour le sommeil, les besoins varient d’un individu à l’autre : chacun doit faire des essais afin de savoir si un matelas plus ou moins dur lui convient mieux. Un morceau de contreplaqué placé entre le sommier et le matelas durcit un lit trop « mou » tandis qu’un morceau de mousse peut agir contre un matelas trop dur.
- En fonction de la force et de la corpulence de chacun, il ne faut pas soulever des objets trop lourds. Pour soulever un objet, il convient de garder le dos bien droit, la tête droite et de soulever en levant les genoux. Il faut garder l’objet à soulever près de soi et ne pas trop se baisser et resserrer l’estomac afin que le dos soit en équilibre. La bonne image à garder en tête est celle d’un haltérophile rompu à cet effort.
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