Dialyse péritonéale - Définition

Principe

     Le dialysat est introduit dans la cavité péritonéale
Coupe sagittale du péritoine.
Légende :
1 : diaphragme - 2 : foie - 3 : estomac - 4 : vessie - 5 : os pubien - 6 : vagin - 7 : pancréas - 8 : duodénum - 9 : côlon transverse - 10 : intestin grêle - 11 : utérus - 12 : rectum

La dialyse péritonéale utilise deux principes mis en action grâce à la propriété physiologique de perméabilité du péritoine : l'ultrafiltration de liquide et l'épuration des déchets par diffusion.

Le péritoine est une membrane séreuse, d'une surface de 2 m² environ, composée deux feuillets : le feuillet pariétal tapissant la face interne des parois (abdomen, petit bassin, diaphragme) et le feuillet viscéral entourant les organes. L'afflux sanguin y est très important du fait du grand nombre de vaisseaux et capillaires sanguins, notamment au niveau du feuillet pariétal. La surface du réseau vasculaire représente environ 1 m².

Entre les deux feuillets, se loge un espace virtuel : la cavité péritonéale.

Pour effectuer la dialyse, un liquide artificiel, le dialysat, est introduit dans la cavité péritonéale. Ce liquide sera ensuite évacué après un temps de contact déterminé.

Principe de diffusion des éléments au travers d'une membrane semi-perméable. En rouge le sang, en jaune le péritoine, en bleu le dialysat.

Dans la cavité, le dialysat est en contact direct avec les deux feuillet du péritoine. L'échange se faisant grâce à la perméabilité de la membrane, le dialysat va capter les éléments à éliminer présents dans le plasma sanguin ainsi que le surplus d'eau.

Les dialysats les plus couramment utilisés sont composés d'une solution tampon (du lactate ou du bicarbonate) à pH acide (5,2 - 5,5) ou physiologique (7,4) à laquelle est ajoutée des électrolytes (sodium, calcium, magnésium, chlore) et un agent osmotique (du glucose ou de l'icodextrine). Les électrolytes et l'agent osmotique jouent chacun un rôle dans le mécanisme d'échange, selon leurs propriétés physico-chimiques respectives :

• les déchets du métabolisme (tels que l'urée ou la créatinine) ou autres électrolytes en surabondance que le rein n'élimine plus ou insuffisamment via l'appareil urinaire et les urines, vont s'extraire du plasma sanguin par diffusion des éléments vers le dialysat dont les taux de concentration de ces mêmes éléments sont moindres ;
• l'excédent d'eau, que le rein élimine normalement pour la régulation du volume plasmatique, va être attiré par osmolarité ; les grosses molécules de glucose agissent comme des éponges et attirent l'eau du plasma sanguin : ce processus est nommé ultrafiltration ; le taux d'ultrafiltration varie en fonction de la concentration du dialysat en glucose : plus la solution sera concentrée en sucre, plus l'eau présente dans le corps sera captée par le dialysat.

Statistiques

En Europe, 21 000 patients dont 2 700 en France représentant 10 % de la population des personnes dialysées.

Inconvénients et avantages

Comme tout traitement médical, la méthode de dialyse par dialyse péritonéale présente avantages et inconvénients. Le traitement par dialyse péritonéale ayant globalement les mêmes indications que le traitement par hémodialyse, certaines caractéristiques sont déterminantes dans le choix du mode de traitement pour la personne concernée, et ce afin d'obtenir la meilleure tolérance d'un point de vue médical, tenant compte du bien-être social de la personne et considérant le caractère chronique du traitement.

Inconvénients

Les inconvénients liés à ce traitement sont essentiellement liés aux risques et contre-indications médicales du procédé, mais également sur leurs répercussions dans la vie quotidienne de la personne, pouvant compromettre la bonne compliance au traitement.

L'introduction quotidienne du dialysat peut provoquer à terme un risque d'altération de la membrane péritonéale, contraignant l'emploi de cette méthode pour une durée limitée dans le temps, généralement entre deux et dix ans. Par ailleurs, la répétitivité du geste peut entraîner une lassitude et être vécue comme une contrainte par la personne.

Le cathéter implanté dans la cavité péritonéale est une porte d'entrée propice aux germes. Les nombreuses manipulations sur le cathéter lors des phases d'infusion et de drainage augmentent le risque d'infection locale ou générale ; en outre l'apprentissage des règles de manipulation peut être difficile pour la personne. La présence d'un cathéter à demeure peut par ailleurs être mal vécue sur le plan de l'estime de soi et induire une perturbation de l'image corporelle ou des relations sociales.

Le dialysat absorbant les protéines du plasma sanguin, le procédé peut provoquer un état de dénutrition et contraint la personne à un suivi diététique strict ; par ailleurs, la présence de glucose dans le dialysat, utilisé comme agent osmotique, peut engendrer un dérèglement d'un diabète par surcharge glucosée.

Avantages

Les avantages de ce traitement sont à la fois médicaux et sociaux.

D'un point de vue médical, le procédé de dialyse péritonéale est mieux toléré sur le plan cardio-vasculaire et hémodynamique que le procédé par hémodialyse. La régulation du volume d'eau corporel par ultrafiltration se faisant de façon étalée dans le temps, les variations de la tension artérielle sont moins nettes écartant le risque de malaise par hypotension.

Le procédé de dialyse péritonéale permet de maintenir une fonction rénale résiduelle et de conserver une diurèse. Le maintien d'une diurèse résiduelle chez la personne insuffisante rénale rend possible de ne pas limiter de façon trop drastique les apports en boisson.

A l'inverse de l'hémodialyse, la dialyse péritonéale n'utilisant pas de circuit de circulation extra-corporelle, l'emploi d'anticoagulants (qui peuvent être par ailleurs contre indiqués par une autre pathologie chez la personne) n'est de fait pas nécessaire. D'autre part les risques d'hémorragies ou encore d'anémie par lyse des globules rouges ordinairement liés au branchement et à l'utilisation d'un circuit externe sont écartés ; la technique de dialyse péritonéale est par ailleurs applicable aux enfants et nouveau-nés ne requérant pas l'extraction d'un volume sanguin.

Une fois acquise par la personne, la technique peut être effectuée à son domicile, préservant son autonomie et permettant de conserver une activité professionnelle le jour, les séances étant faites la nuit.

Un bel exemple de la qualité de vie permise par cette méthode est donné par la traversée de l'atlantique en solitaire, puis le tour du monde en solitaire, effectués à la voile en 2009-2010 par un navigateur expérimenté, monsieur Jean-Louis Clémendot, sur son ketch Harmattan. Il raconte son expérience avec de nombreuses vidéos sur son site jeanlouisclemendot.fr