Hémorragie intra-cérébrale - Définition

Examens complémentaires

Scanner cérébral

Le scanner doit être réalisé en urgence, sans injection. Il retrouve l'hématome sous forme d'une hyperdensité intra-parenchymateuse, arrondie, homogène. Il recherche des complications : œdème, effet de masse, hémorragie méningée. Le scanner doit être répété au cours de l'évolution afin de s'assurer de sa disparition, de la périphérie vers le centre, normalement complète en 15 à 20 jours.

IRM

L'Imagerie par résonance magnétique permet de détecter aussi bien que le scanner l'hémorragie intra cérébrale à une phase précoce.

Angiographie cérébrale

Elle est faite si on suspecte une malformation artério-veineuse à l'origine du saignement.

Diagnostic

Dans tous les cas, le début des signes est rapide, le tableau complet s'installant en quelques heures. Les signes de déficit neurologique s'accompagnent souvent de nausées et de vomissements, de céphalées (en rapport avec l'hémorragie méningée à minima souvent associée), parfois de crises d'épilepsie.

Le problème essentiel est de distinguer, devant un déficit neurologique d'apparition récente, un accident vasculaire cérébral d'origine ischémique et une hémorragie intracérébrale, les deux entités ayant des prises en charge bien spécifiques. Le type de déficit peut parfois orienter le diagnostic mais jamais avec certitude. Un scanner crânien rapide est donc indispensable pour orienter le traitement.

Hématome profond

Hématome des noyaux gris profonds

C'est la localisation préférentielle des hématomes provoqués par l'hypertension. On observe une paralysie de du côté opposé à l'hématome associé à des troubles de la sensibilité, une déviation du regard du côté de la lésion, une aphasie, des troubles de la conscience.

Hématome thalamique

Les symptômes se résument souvent à des troubles de la sensibilité de l'hémicorps, des troubles de la vigilance, un déficit moteur en règle discret.

Hématome sous tentoriel

Hématome du cervelet

Il se manifeste par un syndrome cérébelleux statique et dynamique et représente une menace vitale majeur par risque de compression du 4^e ventricule cérébral (rique d'hypertension intra-crânienne) et une compression du tronc cérébral (avec trouble de la commande centrale de la respiration et décès par asphyxie). Les signes d'alerte annoncant les complications compressives doivent être recherchés régulièrement : troubles de la conscience (coma au maximum), troubles de la respiration, paralysie oculomotrice (avec diplopie), troubles de la motricité. En cas de compression avérée, la mise en place d'une dérivation ventriculaire externe en urgence peut être nécessaire.

Hématome de la protubérance

Il est gravissime, donnant une tétraplégie, des troubles végétatifs, un coma menant très souvent au décès.

Traitement

Traitement médical

Il repose sur l'hospitalisation en service spécialisé, avec des mesures générales de réanimation (surveillance rapprochée, examens neurologiques réguliers, dépistage des complications, soins de la bouche et des yeux, prévention d'escarres, d'infections, de thrombose veineuse des membres inférieurs, etc.

Les chiffres de la tension artérielle doivent être maintenues assez bas afin d'éviter l'aggravation de l'hémorragie.

Tout traitement anticoagulant doit être arrêté, voire antagonisé par l'administration d'antidotes.

Le recours à une ventilation assistée est fréquente, voire quasi constante si l'hémorragie est sous tentorielle, à moins, naturellement, qu'une décision de « non réanimation » ait été prise.

La lutte contre l'hypertension intra-crânienne repose sur l'hyperventilation et l'administration de mannitol même si l'emploi systématique de ce dernier n'a pas prouvé d'efficacité. La pression intra-crânienne peut être surveillé par le positionnement d'un cathéter dans un ventricule cérébral.

La prescription systématique d'un médicament anti ulcéreux s'avère efficace, cette complication digestive étant fréquente. La prévention des phlébites et de l'embolie pulmonaire est également importante mais est compliquée par la contre-indication de tout traitement anticoagulant dans les premiers jours.

Un traitement spécifique déstiné à stopper l'hémorragie ou à éviter le resaignement est en cours d'évaluation avec des résultats prometteurs lorsqu'il est réalisé dans les trois heures après le début des signes cliniques. Il consiste en l'injection intraveineuse de facteur VII recombinant.

Traitement chirugical

Il peut être envisagé en cas d'une aggravation progressive du tableau clinique, en particulier chez le sujet jeune. Le drainage d'une inondation ventriculaire peut être proposé dans certains cas mais la mortalité reste lourde.

L'évacuation chirurgicale précoce de l'hémorragie est proposé dans certains cas mais le bénéfice n'est pas démontré. Une option moins agressive, consistant en une chirurgie stéréotaxique consistant en l'injection d'un médicament fibrinolytique dans l'hématome, permettant l'aspiration et l'évacuation de ce dernier, est en cours de test, avec des résultats prometteurs. Si l'hémorragie est sous-tentoriel, l'évacuation chirurgicale de cette dernière garde un intérêt.

A distance, le traitement neurochirurgical des anévrismes, des malformations artérioveineuses ou des cavernomes dépend de leur localisation à l'angiographie (il doit être accessible au geste chirurgical). Enfin, les hématomes du cervelet peuvent être évacués en urgence lorsqu'ils sont compressifs et menacent le pronostic vital.

Traitement endovasculaire

Il consiste en une embolisation cérébrale par voie endovasculaire des anévrismes, des malformations artérioveineuses ou encore des fistules durales. Il est proposé le plus souvent en première intention pour le traitement des anévrismes artériels intracrânien rompus. Il est alors utilisé des coils (petits amas) en platine pour obturer le sac anévrysmal. L'embolisation du nid d'une malformation artérioveineuse par microcathétérisme hypersélectif peut être faite à l'aide le plus souvent de colles spéciales.