Trouble de stress post-traumatique - Définition

Les traitements

Durant la Première Guerre mondiale, les Anglais et les Français ont simplement passé au peloton d'exécution les terrorisés en tant que "lâches" et "mutins", comme dans l'Affaire des caporaux de Souain. Pendant la Seconde Guerre mondiale, le général George Patton a giflé un soldat terrorisé en le traitant de lâche avant d'être obligé de lui présenter des excuses au cours d'une cérémonie publique. À chaque modèle explicatif correspond une batterie de traitements appropriés à la clientèle et aux contraintes de leur mise en œuvre. Les rescapés d'une maladie mortelle ou d'un accident mortel constituent aussi la clientèle de ces traitements de crise ou d'entretien. Le traitement de crise est de courte durée, alors que le traitement d'entretien est un suivi de long cours.

• Les buts du traitement

L'objectif immédiat du traitement est de protéger le client contre lui-même et de l'empêcher de faire du tort aux autres (James, 1994). Pour Pynoos et Nader (1993), l’un des buts du traitement est de soutenir le Moi inquisiteur des clients et ses "fonctions de réalité" en les aidant à se dégager des confusions cognitives et en les encourageant à faire face aux situations. Le traitement aide les clients à identifier les déclencheurs qui révèlent l'imagerie intrusive, les réponses affectives intenses et les réactions psychosomatiques.

Un autre but est d'aider les clients à anticiper, à comprendre et à gérer les déclencheurs dans la vie quotidienne, de telle manière que l'intensité de ces déclencheurs et leurs capacités déstabilisatrices s'atténuent avec le temps. Aider les clients à reconnaître et à accepter la réalité des événements douloureux de leur vie est une part essentielle du traitement. Si cette réalité n'est pas acceptée, alors les clients continuent d'investir une quantité énorme d'énergies et d'efforts à éviter ce qu'ils considèrent effrayant et envahissant. Pour éviter ces frayeurs, ils convoquent souvent des dispositifs de défense, comme l'éclatement, la dissociation et la suppression de ce qui peut favoriser leur développement, comme l'ouverture et l'aventure de l'exploration et de la découverte (James, 1994). Un autre but est d'aider les clients à distinguer les différentes souffrances en cours, distinguer les tensions présentes de la vie quotidienne des drames précédents pour diminuer les effets d'un drame récent sur le vécu immédiat. Aider les clients à sortir des réactions post-traumatiques les plus immédiates peut augmenter directement leur capacité à effectuer des changements dans leur vie. Selon Monahon (1993), l’un des buts immédiats du traitement est d’aider les clients à identifier les réminiscences douloureuses. À plus long terme, il faut réparer leur capacité à symboliser et les rendre aptes à utiliser des représentations symboliques libres des colorations traumatiques.

Un traitement à long terme permet de continuer l'exploration des différentes significations et valeurs des représentations mentales du client manifestement et fortement concrètes et donne la meilleure occasion d'étendre chez le client l'usage symbolique et la limite de toutes ses activités (Pynoos et Nader, 1993). De façon plus détaillée, pour Monahon (1993), les buts du traitement du client traumatisé sont de favoriser :

• l'expression libre, fluide et sécuritaire des sentiments ;
• le soulagement des symptômes et des comportements post-traumatiques les plus dérangeants;
• la restauration du sentiment de maîtrise de sa vie;
• la correction des malentendus et de la culpabilité;
• la restauration de la confiance en soi et dans le futur;
• le détachement et la mise en perspective du drame;
• l'atténuation des cicatrices du drame.

• L'attitude du psychothérapeute dans le traitement du TSPT

Selon James (1994), pour être effectif et pour éviter d'amplifier les dommages, le thérapeute doit :

• avoir un fondement théorique clair ;
• avoir à sa disposition un large éventail de techniques effectives, efficaces et fiables ;
• être attentif à engager le temps et les efforts nécessaires ;
• être capable de travailler intensément avec la réalité des vécus traumatiques des clients ;
• être prêt à consulter des collègues crédibles et fiables et à apprendre d'eux.

Il est impératif pour le thérapeute, dans son intervention, de laisser l'initiative au sujet, d'aider le client à combattre l’impuissance vécue au moment du drame, impuissance qu'il a généralisée à beaucoup d'aspects de sa vie. Laisser l'initiative au client demande, toutefois, une souplesse et un équilibre fragiles par l'évitement qu'il présente de tout ce qui lui rappelle le drame. Le thérapeute a besoin de guider son client à la fois fermement et avec douceur à reconnaître son moi traumatisé et à réviser son drame (Gaston, 1995). Le clinicien a besoin d'aider les clients à reconnaître qu'ils ont le pouvoir et le choix et que leur impuissance, en tant que victimes, ne s'étend pas à tous les aspects de leur vie. Le traitement, dans sa totalité, peut être un vécu énergisant pour le client lorsque le thérapeute en fait un partenaire et un complice en offrant des choix et en l'invitant à participer au traitement dans la planification et dans sa mise en œuvre.

Le thérapeute peut être amené à une surprotection en se focalisant sur le « paternage » ou « maternage » du client. L'urgence de secourir peut être si grande qu'elle peut masquer la nécessité d’imposer des limites et de guider. Beaucoup d'adultes, y compris les thérapeutes, tendent à protéger le client de la souffrance plutôt que de l'aider à l'affronter. Le praticien doit comprendre et accepter que cet affrontement est nécessaire à son intégration et à sa maîtrise (James, 1994). Il doit toujours procéder avec soin et précaution en posant les fondations sur lesquelles peut se bâtir le sens de sécurité. Une des manières de créer ce sens de sécurité est d'avoir une structure stable de telle façon que le client puisse se fier constamment à certains aspects. Cette structure stable signifie la routine du lieu et de la durée des séances, des règles et de la procédure pendant la séance, la constance de l'emplacement des jouets et du terrain de jeu et la régularité des séances pour rendre entièrement prévisible tout le déroulement du traitement (Gil, 1991).

Les clients sont souvent désespérés et ont peur de faire confiance aux autres et à leur entourage. Ils doivent établir un lien de confiance et une alliance avec leur thérapeute qui leur permette de revenir aux événements douloureux qui les submergent et de comprendre ce qui leur est arrivé. Pour établir ce lien sécuritaire et rassurant avec un enfant, il est essentiel qu'un thérapeute puisse démontrer son engagement, son acceptation inconditionnelle et sa bienveillance ainsi que sa bonne compréhension du drame.

En conséquence, le client peut oser explorer l'événement traumatique avec son cortège d'évocations anxiogènes et pouvoir revenir régulièrement à la relation sécuritaire et confiante avec le thérapeute (Bowlby, 1988). Les clients ne peuvent pas amorcer des discussions sur ce qui les envahit ou sur ce qu'ils tentent de se cacher à eux-mêmes. L'intervenant peut commettre l'erreur de renforcer chez l'enfant la croyance que le sujet est trop envahissant pour le mettre au grand jour en évitant la bonne discussion. Comme nous l’avons déjà souligné, le thérapeute s'expose au récit du drame et s'il y réagit brutalement ou subtilement avec ses propres sentiments d'horreur, alors l'enfant et ceux qui prennent soin de lui reçoivent le message que mêmes des professionnels ne peuvent pas faire face à l'énormité du drame dont souffre l'enfant. De telles réactions vont à l’encontre du besoin qu’a l’enfant d'un environnement solide et sécuritaire dans lequel il peut reconnaître la réalité de sa vie, affirmer sa survivance et avancer.

Une réaction colatérale qui peut bloquer un traitement effectif est la colère que le thérapeute peut avoir contre des personnes ou des figures de «bourreau» à l'origine du drame vécu par le client. Leur colère est inutile. Les clients ont besoin de soins sincères des professionnels engagés dont l'expertise facilitera leurs progrès pour sortir de la souffrance et ainsi reconnaître les gains et pertes dans la continuation de leur vie.

Pour le salut du client, la blessure devra être ré-ouverte, ré-examinée et vérifiée de nouveau pendant le processus de guérison afin de minimiser les cicatrices. Le commencement et la fin de la phase d'exploration de l'événement traumatique doit être l’objet d’un accord préalable entre le client et le thérapeute et doit toujours avoir lieu dans un endroit et à un moment où le client se sent en sécurité. Cette revue des évènements peut être ralentie, accélérée ou arrêtée; elle peut aller et revenir, à la manière du défilement du ruban magnétique d'une vidéocassette. Le thérapeute guide l'exploration du client en faisant un « arrêt sur image » à un moment crucial et en demandant au client d'explorer ses pensées, ses images, ses émotions ou perceptions à cet instant (Gaston, 1995). Le thérapeute doit souvent rouvrir les portes des endroits terrifiants pour aider le client à travailler sur son traumatisme psychologique.

Avant de revoir le drame, le thérapeute a besoin d'établir une forte alliance avec le client et l'accompagner délibérément à travers son vécu douloureux (Figley, 1985). Beaucoup de cliniciens qui ont traité des traumatisés s'accordent sur le fait que le drame doit être amené à la conscience dans sa pleine lumière et mis en perspective pour que cessent les intrusions (Figley, 1985). La reconnaissance et la souvenance d'un drame ancien sont-elles indispensables pour traiter une personne traumatisée?

Beaucoup prétendent qu'un accès aux souvenirs et qu'un travail sur ces souvenirs soient essentiels à un traitement effectif des réponses post-traumatiques. Des preuves empiriques soutiennent cette idée. Des méthodes de rappel et de traitement des souvenirs sont souvent plus effectives dans l'atténuation des symptômes chez les patients atteints de TSPT que les autres méthodes qui n'impliquent pas ces rappels et traitements (Foa et al., 1986; Gerrity et Solomon, 1996; Solomon, Gerrity et Muff, 1992; cités par Carlson, 1997).

Différents intervenants utilisent différentes approches de traitement dans le but de trouver la combinaison optimale des ingrédients que sont l'expertise du thérapeute, les problèmes spécifiques à résoudre et les préférences du patient. Il est important d'avoir en mémoire qu'un bon artiste réussit bien avec différents outils. En bref, on ne peut trouver rapidement et facilement la meilleure technique pour traiter le traumatisme psychologique d’un client (Monahon, 1993).

Les sujets peuvent être vus seuls dans une grande variété de traitements individuels ou avec leur famille en thérapie familiale ou avec un groupe de pairs qui ont des vécus semblables ou des perturbations similaires. Certains autres cliniciens recommandent un traitement individuel pour des clients qui ont vécu un traumatisme psychologique.

Les approches les plus utilisées en traitement individuel des clients sont la ludothérapie ou (play therapy) et les approches hybrides comportant des éléments cognitifs, comportementaux, existentiels et psychodynamiques (Gil, 1991). Alors que certains cliniciens travaillent exclusivement avec une approche, beaucoup d'autres préfèrent avoir recours à une gamme d'approches au cours du traitement, voire, à l'intérieur d'une session (Monahon, 1993).

Les stratégies d'intervention auprès des clients doivent être éclectiques, selon Pynoos et Nader (1993), et tenir compte des différents registres des réactions, pour minimiser les difficultés ou pour traiter les multiples désordres psychiatriques qui résultent du drame. La ludothérapie est une de ces combinaisons ou socle.

• La ludothérapie

Le jeu, si naturel chez l’enfant et l’adulte, peut être un puissant instrument thérapeutique. Sigmund Freud, en 1909, a été le premier, semble-t-il, à utiliser le jeu pour révéler de l'inconscient les peurs et les problèmes. Hermine Hellmuth, en 1920 et 1930, commença à utiliser le jeu comme une partie du traitement des patients. Mélanie Klein et Anna Freud ont formulé une théorie et une pratique pour une ludothérapie psychanalytique où le « geste » vient au secours du « dit » et l'accompagne dans une représentation théâtrale révélatrice du fondement de la libre association (Gil, 1991).

De l'association libre fondamentale en psychanalyse, elles passent à la tendance des humains à jouer en s'inventant des histoires pour faire semblant. Elles se sont proposées de dévoiler les conflits et les désirs inconscients par le jeu qui est une manière privilégiée de libre association chez les enfants. Pour Mélanie Klein (1937), le jeu de l'enfant est l'équivalent complet de la libre association de l'adulte.

La ludothérapie émerge du cadre psychodynamique et de la croyance en la valeur cathartique du jeu associée au rôle actif du thérapeute dans la détermination de l'orientation et des sources de la thérapie (Schaffer et O'Connor, 1983). Encouragé par les trouvailles d'Anna Freud et par l'idée de compulsion de répétition de Sigmund Freud et David Levy, (1939, cité par Gil, 1991) ont introduit le concept de « thérapie de relâchement » pour des sujets qui ont vécu un drame. Levy (1939) serait l’un des premiers à avoir eu recours au jeu dans un but thérapeutique. Il a aidé les clients à recréer l'événement traumatique en jouant la scène leur permettant de mieux assimiler les mauvaises pensées et les sentiments néfastes associés au drame. Levy était toutefois opposé à l'usage de cette technique en début de thérapie, avant l'établissement d'un solide lien de confiance et de complicité. De plus, il prenait soin de ne pas inonder le client d'un flux important d'émotions qui l'empêcherait de les assimiler.

• Les buts de la ludothérapie

Pour Monahon (1993), les buts de la ludothérapie sont :

• d’atténuer les symptômes et des conduites post-traumatiques ;
• de retrouver le sentiment de maîtrise de sa vie ;
• de corriger et comprendre le sentiment de culpabilité d'être survivant ;
• de restaurer la confiance en soi et la confiance dans le futur ;
• de favoriser la mise à distance du drame ;
• d’atténuer les cicatrices du drame.

Selon Gil (1991), le but fondamental de cette thérapie est de fournir à l'enfant une expérience correctrice et réparatrice, en particulier, une expérience d'interactions sécuritaires et appropriées qui conduisent à un sentiment de confiance, de sécurité et de bien-être. En d'autres termes, c'est une tentative de démontrer à l'enfant, par l'intervention thérapeutique, que l'interaction humaine peut être valorisante et réconfortante. L'expérience réparatrice met le client en situation de travailler sur le drame pour le comprendre et l'assimiler consciemment. Le pouvoir curatif du jeu ne peut pas être sous-estimé. Dans un entourage sécuritaire et aidant, le client heureusement glisse vers une expérience réparatrice.

Une part du travail thérapeutique implique l'expression salutaire et sécuritaire de fortes émotions et de sentiments puissants. Aider le client à trouver de nouvelles solutions et à renouveler son sens de la maîtrise après un drame est une autre part importante du travail thérapeutique.

Pour Sours (1980, cité par Gil, 1991), la psychothérapie chez un enfant est une relation entre un enfant et un thérapeute dont le but premier est la résolution des symptômes pour arriver finalement à une stabilité adaptative. Anna Freud et Melanie Klein ont beaucoup écrit sur le jeu dans la thérapie psychodynamique en tant que substitut de la parole. Leur point de vue sur le sujet pourrait se résumer de la façon suivante : la parole et le jeu sont deux formes de représentation dans la communication. Le but premier de cette approche est d'aider les clients à travailler pour se retrouver, se connaître et se reconnaître après le drame (Schaeffer et O'Connor, 1983). Beaucoup de thérapeutes du TSPT s'accordent pour affirmer que le jeu est le moyen le plus effectif dans la thérapie du traumatisme en deux temps qu’est le TSPT.

De nombreux auteurs, cités par Gil (1991), ont déjà souligné l’importance du jeu dans le développement de la personne. Le jeu favorise le développement de stratégies de résolution de problèmes et l’acquisition de compétence (White, 1966). Il permet au sujet d’assimiler les expériences et événements de sa vie (Piaget, 1969). Il peut constituer aussi un laboratoire émotionnel dans lequel l'enfant apprend à faire face à son environnement (Erikson, 1963).

Pour Nickerson (1973, cité par Gil, 1991), le jeu est déjà familier chez le sujet qui se sent à l'aise dans une situation ludique. Selon Ginott (1961, cité par Gil, 1991), le jeu est une façon de parler avec des êtres et objets comme avec des mots. Chez Erikson (1963) encore, le jeu est une façon de vivre avec des conduites et des préoccupations en jouant avec.

Nickerson (1973) voit dans les activités ludiques la principale approche thérapeutique auprès des clients parce qu'elles sont le moyen d'expression de soi le plus fort et le plus primitif qui facilite la communication chez le sujet et qui permet la relâche cathartique des émotions. Le jeu peut être régénérateur et constructeur tout en ouvrant à l'adulte une fenêtre sur le monde de l'enfant. De plus, le client se sent à l'aise dans un cadre ludique, il est tout de suite en rapport avec les objets et exprime avec eux et par eux ses propres préoccupations.

Chetnik (1989) soutient cependant que le jeu en soi ne produit d'habitude pas de changement. C'est l'utilisation et l'intervention du thérapeute qui sont cruciales. Le clinicien est dans ce processus bien plus un observateur participant qu'un compagnon de jeu. Le thérapeute doit néanmoins s’y engager d'une façon signifiante et significative et éviter certaines erreurs fréquentes. Une fois la relation de confiance et l’alliance thérapeutique établies, ce jeu ne peut être laissé au hasard des fantaisies du client. Son thème et les objets utilisés doivent se rapporter à l’événement traumatique. La principale fonction du jeu est de modifier les rôles et les affects envahissants lorsque le sujet est anxieux. Il fournit une voie privilégiée pour exprimer ces affects (Chetnik, 1989).

Le jeu offre aussi l’occasion d’examiner de nouvelles significations du drame et de retravailler les souvenirs et les émotions qui y sont associés dans de nouveaux contextes (Chetnik, 1989). Le jeu permet aussi aux clients de prendre des distances par rapport aux souvenirs qui demeurent douloureux et ne peuvent être directement exprimés. Le client qui ne peut faire un récit clair et cohérent des événements et de ses réactions l’exprime à travers le jeu.

Pour Monahon (1993), la ludothérapie est généralement utile pour le plaisir de jouer et pour résoudre des problèmes. Dans le cabinet du thérapeute, les clients peuvent se promener, explorer et choisir leurs activités en compagnie du thérapeute qui leur laisse l'espace de vie et leur spontanéité, sans la suite de questions et de réponses. Dans la ludothérapie, les seules règles sont des règles de sécurité. Le client comprend très vite que ces règles de sécurité sont indispensables pour ne pas se blesser ou blesser autrui. Le client réapprend la maîtrise émotionnelle qui vient d'une quantité d'expériences valorisantes et confirmantes dans le jeu ce qui lui permet de se sentir suffisamment en sécurité pour explorer et exprimer des émotions qui ont été envahissantes et inacceptables. Les exercices de thérapie par le jeu et par l'art aident à identifier et à délimiter un éventail d'émotions (James, 1989). La partie essentielle du traitement est d'aider les clients à accepter les réalités des drames douloureux dans leur vie. Comme nous l’avons déjà mentionné antérieurement, si ces réalités ne sont pas acceptées, les clients continuent d'investir beaucoup d'efforts à éviter ce qu'ils considèrent comme effrayant et envahissant, en faisant appel à des mécanismes de défense comme la dissociation et l'éclatement qui nuisent à leur développement (James, 1989).

La ludothérapie peut être de type directif ou non directif. Elle est directive lorsque le thérapeute prend la responsabilité de guider et d’interpréter le jeu et non directive lorsque cette responsabilité est laissée à l’enfant (Axline, 1969, cité par Gil, 1991). Pour Esman (1980, cité par Schaefer, 1983), le point focal d'une ludothérapie psychodynamique est la liberté de communiquer des conflits, désirs, fantasmes et souhaits de telles manières que l'enfant puisse les accepter et les exprimer à son niveau cognitif. Dans ce contexte, la fonction du thérapeute est d'observer, d'essayer de comprendre et finalement de communiquer au client les significations et valeurs des éléments de son jeu pour promouvoir et faciliter la compréhension de ses propres conflits.

Otto Rank et Carl Rogers ont considéré les thérapeutes non-directifs comme des promoteurs d'une thérapie relationnelle fondée sur une théorie singulière de la personnalité qui postule que le sujet a en lui les capacités de résoudre ses problèmes et les forces de croissance pour produire des conduites matures plus satisfaisantes que les conduites immatures (Schaefer, 1980). Ce type non-directif de thérapie fait la promotion chez l'enfant de l'acceptation totale de ce qu'il est et met l'importance sur la relation thérapeutique. Moustakas (1966), un autre thérapeute d'enfant important, met l'accent sur l'authenticité du thérapeute au carrefour du succès ou de l'échec de la thérapie et sur l'ici et maintenant. Axline (1969, cité par Gil,1991) dégage l'importance de la relation thérapeutique comme un facteur décisif. Les techniques non-directives sont toujours d'un grand secours dans l'évaluation diagnostique et, comme l'a montré Guerney (1980), elles se sont montrées effectives dans une large gamme de problèmes.

Les thérapeutes non-directifs se laissent diriger, se gardent de réagir aux clients et se centrent toujours sur le client lui laissant l'initiative (Gurney, 1980). Les thérapeutes directifs créent et structurent la situation ludique pour élucider, stimuler et améliorer les processus inconscients et masqués du client ou pour affronter les mécanismes de défense du client dans ses conduites manifestes en le dirigeant et en l'encourageant dans la direction qui lui est bénéfique. La relation thérapeutique met l'accent sur la clientèle pour éviter la dépendance et l'autoritarisme de la relation soignant-soigné pourvoyeur-dépendant.

Le paradoxe du jeu est qu’il suppose à la fois une distance entre la représentation et ce qui est représenté, une distance suffisamment grande pour ne pas se prendre dans le jeu et suffisamment faible pour y entrer. Dans le jeu ordinaire, la distance est clairement maintenue tandis que dans le jeu post-traumatique, elle peut être tellement faible que la réalité et la fiction se confondent.

Le jeu post-traumatique est une reconstitution tellement réaliste du drame originel qu'il amplifie parfois l'horreur et la terreur ressenties au moment du drame (Terr, 1991). Il est du devoir du ludothérapeute de guider le déroulement du jeu en le maintenant dans sa trajectoire optimale pour soulager le patient.

Les écrits sur la ludothérapie mettent de plus en plus l’accent sur le rôle actif et directif du thérapeute pour éviter que ces clients ne restent collés à leurs souvenirs du drame(Friedrich, 1990). Lorsque le monde devient imprévisible et dangereux, les sujets cherchent des moyens de jouer en évitant tout ce qui évoque le drame qui les a fait souffrir. Ils peuvent ainsi se retenir de s'engager profondément dans le jeu en gardant une grande distance avec l’événement traumatisant. Le rôle du thérapeute est de s’assurer que le client s’engage suffisamment dans le jeu pour croire à sa représentation et qu’il garde une distance suffisamment grande pour ne pas le confondre avec la réalité.

Selon James (1989), les techniques non-directives, largement utilisées avec les clients, sont toutefois insuffisantes, à moins de les combiner avec des techniques directives. Une approche mixte peut servir au mieux les besoins du client pour différentes raisons. En encourageant l'expression des clients avec différentes techniques et différents outils, le thérapeute tente de comprendre les liens traumatiques et cherche les façons de raviver le fantasme des clients qui peuvent jouer activement et révéler leur vécu. Les techniques de représentation ludique avec des modèles réduits ou maquettes, jeux de société et expressions artistiques peuvent être employées de différentes façons.

Un thérapeute non-directif fournit au client un large éventail d'occasions de raconter des histoires, de reconstituer avec des maquettes ou modèles réduits des scènes qu’il a déjà vécu et d'exprimer de façon artistique (le dessin) son vécu, tandis qu'un thérapeute directif demande au client de dessiner une scène précise ou de lui raconter son histoire exacte. Les ludothérapeutes utilisent pour la plupart des techniques mixtes, c’est –à- dire parfois directives et parfois non directives. Il n'y a pas de règles absolues et strictes. Parfois, un sujet traumatisé, se débattant avec un drame, fait une demande surprenante pour un objet inhabituel. Il est possible que cet objet puisse contenir le déferlement d'émotions. Il peut aussi révéler un aspect insoupçonné du drame.

Les ludothérapeutes varient beaucoup dans leur degré d'acceptation de la directivité du client. Certains apprennent beaucoup plus en laissant le client vagabonder dans ses activités ludiques de toutes les formes d'art qui expriment finalement ses conflits internes et ses préoccupations (Monahon, 1993). D’autres sont très directifs en poussant par exemple le client à la confrontation par le jeu et la discussion.

Les traitements se complexifient des militaires à la population civile plus diverse dans des situations plus variées et dans cette catégorie se trouvent les femmes et les enfants victimes des violences familiales plus discrètes et plus secrètes. Au Canada, la prise en charge des enfants est immédiate selon des modalités provinciales. Au Québec, la DPJ répond à cette clientèle particulière des enfants. Les adultes s'adressent directement au CLSC ou par l'intermédiaire de la police qui a fait les constats. Les traitements d'un traumatisme psychologique au premier temps de la survenue sont beaucoup plus faciles qu'au deuxième temps des dégâts post-traumatiques, dans le cadre du traumatisme à deux temps de la théorie de la séduction. Éventuellement, IVAC (Indemnisation aux Victimes d'Actes Criminels) peut couvrir le cas. Le client ne paie pas les honoraires du praticien qui est directement rétribué pour ses actes par les institutions sociales de la Régie de l'assurance-maladie du Québec, à la différence de la sécurité sociale française.

Des hôpitaux aux Centres des Services Sociaux, la gestion est assurée par un Conseil d'Administration formé des élu(e)s qui représentent à la fois les "agents" rémunérés et les "clients" inscrits comme usagers de la population dite "interne" de l'institution et les membres de la population dite "externe" de la communauté desservie par l'institution. Ce Conseil d'Administration loue les services des agents de différents niveaux de la hiérarchie, de la direction générale au plus humble niveau indispensable de l'entretien ménager.

• L'EMDR

Cette thérapie originale a été découverte par Francine Shapiro en 1987 et dès le départ a fait l'objet d'études contrôlées. Parfois controversée, ses résultats semblent actuellement suffisamment probants puisque son efficacité est reconnue notamment en France par l'INSERM (2004, la Haute Autorité de la Santé (HAP - 2008), l'American Psychiatric Association (2004), et le National Institute for Clinical Excellence du Royaume Uni (2005).

Par bien des aspects l’EMDR apparaît comme une thérapie intégrative. En effet elle semble mettre en action d’une manière originale et simultanément à la fois des aspects psychodynamiques, cognitifs, comportementaux, émotionnels, corporels et sensoriels. Son originalité tient pourtant principalement dans ce dernier point. Il semblerait que la stimulation sensorielle oculaire, tactile ou sonore, de l’information dysfonctionnelle d’origine traumatique permette de remettre en route son traitement et son classement dans une mémoire explicite/narrative plutôt que dans une mémoire implicite/ motrice (Francine Shapiro). Les travaux de Jacques Roques complètent par ailleurs ces explications en faisant intervenir des mécanismes cérébraux propres aux systèmes limbiques et corticaux, ainsi qu’au système nerveux autonome.

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