Hépatite C - Définition

Traitement

Le but du traitement est, idéalement, d'avoir une charge virale nulle, c'est-à-dire, que le VHC devienne indétectable.

L'hépatite aigue guérissant spontanément dans un tiers des cas, le moment où il faut instaurer un traitement reste débattu.

La durée optimale du traitement dépend du type du VHC, de la réponse au traitement et du terrain. Elle peut atteindre plusieurs mois.

Traitement anti-viral

Le traitement de référence est une combinaison d’ interféron alpha pégylée (peginterféron alfa) (de noms commercial PEGASYS® et PEG-Intron®, ou encore Viraferon-PEG®) et d’un médicament antiviral la ribavirine pendant une durée de 24 ou 48 semaines, selon le génotype du virus. Cette durée peut être prolongée jusqu'à un an et demi dans les formes avec fibrose évoluée. Cette combinaison est utilisable désormais dès l'âge de trois ans. La forme pégylée permet l'administration par injection hebdomadaire, ce que ne permet pas la forme simple, avec une efficacité supérieure.

Le traitement commence que lorsqu’on détecte une activité (nécrose et inflammation) minime, et une fibrose même modérée, soit A1F2 sur le Score Metavir. Il est pris en charge à 100% par la sécurité sociale française. Son coût, en 2002, était d'environ 38 000 euros.

Le traitement est indiqué chez les patients porteurs d’une infection persistante par le virus de l’hépatite C avec des anomalies persistantes des tests hépatiques. Des taux de rémission prolongée (arrêt de la réplication virale) de 75% ou plus peuvent s’observer chez les personnes atteintes d'hépatite C de génotypes 2 et 3 après 24 semaines de traitement, et d’environ 50% en cas d’infection par le VHC de génotype 1 après 48 semaines de traitement et de 65% pour le génotype 4 après 48 semaines de traitement. La présence d'une cirrhose avérée diminue la probabilité de succès du traitement. Environ 80% des patients atteints d'hépatite C aux États-Unis ont le génotype 1. Le génotype 4 est plus répandu au Moyen-Orient et en Afrique. Si le traitement par interféron - ribavirine n’entraîne pas une réduction de la réplication virale ou une disparition complète de l'ARN (connue sous le terme de de réponse virale précoce) après 12 semaines pour le génotype 1, les chances de succès du traitement sont inférieures à 1%. La réponse virale précoce n'est généralement pas vérifiée pour les patients qui ne sont pas de génotype 1, pour qui les chances d'y parvenir sont de plus de 90%. Le mécanisme d'action n'est pas tout à fait élucidé, parce que même les patients qui semblent avoir eu une réponse virale prolongée peuvent encore avoir une réplication active du virus dans le foie et les cellules mononucléées du sang périphérique.

Le traitement pendant la phase d'infection aiguë présente un taux de réussite beaucoup plus élevé (plus de 90%) avec une durée de traitement plus courte, mais cela doit être mis en balance avec les 30% de chances de guérison spontanée sans traitement.

Les personnes à faible charge virale initiale répondent beaucoup mieux au traitement que celles qui ont des charges virales plus élevées (plus de 2 millions de virions/ml).

En plus du traitement habituel par l'interféron et la ribavirine, les taux de succès sont parfois plus élevés lorsque un médicament antiviral l’ Amantadine est ajouté au protocole à la dose de 100 mg deux fois par jour. On parle alors de trithérapie. Cette méthode peut être utile pour les patients "non répondeurs" pour lesquels les précédents traitements par l'interféron et la ribavirine n'ont pas été couronnés de succès.

Actuellement, l'amantadine n'est pas validée pour le traitement de l'hépatite C en première intention.

Autres traitement

Les lignes directrices recommandent fortement de vacciner les patients atteints d'hépatite C contre les hépatites A et B, s’ils n’ont pas encore été exposés à ces virus, susceptibles d’aggraver radicalement l’atteinte hépatique.

La consommation de boissons alcoolisées accélère la fibrose et la cirrhose associées au VHC et rend plus probable la survenue d’un cancer du foie. La résistance à l'insuline et le syndrome métabolique peuvent également aggraver le pronostic hépatique. Le tabagisme augmente le taux de fibrose cicatricielle.

Pendant la grossesse et l’allaitement

Si une femme enceinte présente des facteurs de risque pour l'hépatite C, elle doit se voir proposer un dépistage par recherche d’anticorps contre le VHC. Environ 4 % des nourrissons nés de femmes infectées par le VHC seront atteints. Le virus se transmet au bébé au moment de la naissance. Il n'existe pas de traitement capable de prévenir cette transmission.

Lorsque la mère est également porteuse du VIH, le taux de transmission peut atteindre 19%. Il n'existe pas actuellement de données pour déterminer si un traitement antiviral réduit le risque de transmission périnatale. La Ribavirine et L’Interféron sont contre-indiqués pendant la grossesse. Toutefois, en évitant le monitoring du fœtus par pose d’électrodes sur le cuir chevelu et un travail prolongé après la rupture des membranes on peut réduire le risque de transmission au nouveau-né.

Les anticorps anti-VHC de la mère peuvent persistent chez le nourrisson jusqu'à l'âge de 15 mois. Si un diagnostic précoce est nécessaire, la recherche de l’ARN du VHC peut être effectuée à l’âge de 2 à 6 mois, avec une répétition des tests quel que soit le résultat du premier test. Si un diagnostic plus tardif est préféré, une recherche des anticorps contre le virus de l'hépatite C peut être effectuée après l'âge de 15 mois. La plupart des nourrissons infectés par le VHC au moment de la naissance n'ont pas de Symptôme et vont bien pendant l'enfance. Il n'existe aucune preuve que le virus de l'hépatite C se propage par l’Allaitement. Par prudence, une mère infectée devrait éviter l'allaitement si ses mamelons sont fissurés et présentent des saignements.

Traitements alternatifs

Plusieurs traitements alternatifs visent à améliorer les fonctions du foie, plutôt que de traiter le virus lui-même, ce qui ralentit l'évolution de la maladie ou aide au maintien de la qualité de vie du patient. À titre d'exemple, des extraits de Chardon-Marie et de Réglisse sont vendus pour leurs effets présumés sur le VHC, le premier est censé stimuler les fonctions hépatiques, et le deuxième est réputé avoir un léger effet antiviral et augmenter la pression artérielle.

Traitements en cours d’expérimentation

L'utilisation des molécules qui stimulent la production des globules rouges (érythropoïétine - EPO) ou blancs (filgastrim ou G-CSF) est de plus en plus fréquente, ce qui améliore la qualité de vie des patients sous traitement et leur permet de continuer jusqu'au bout le traitement contre l'hépatite C.

La viramidine, est un précurseur de la ribavirine et a un effet davantage ciblé sur le foie et qui peut, par conséquent, être plus efficace contre l'hépatite C et mieux toléré à dose équivalente est en cours d’essai clinique de phase III contre l'hépatite C. Il sera utilisé en association avec l’Interféron, de la même manière que la ribavirine. Cependant, ce médicament ne devrait pas être actif contre les souches résistantes à la ribavirine, et son utilisation contre les infections pour lesquelles un traitement ribavirine/interféron a déjà échoué, n'a pas été expérimentée.

Il existe de nouveaux médicaments en cours de développement comme les Inhibiteur de la protéase (comprenant le VX 950 ) et les inhibiteurs de polymérase (tels que le NM 283), mais leur développement est au stade de la phase I ou II pour le telaprevir, même si cette molécule de nombreux effets secondaires, limitant la durée de prescription.Un inhibiteur de protéase, le BILN 2061, a dû être abandonné en raison de problèmes de sécurité au début de l'expérimentation clinique. Certains nouveaux médicaments plus récents apportent une certaine aide pour le traitement de l'hépatite C, ce sont l’Albuferon, le Zadaxin, et le DAPY. Un oligonucléotide antisens le Phosphorothioate prend pour cible le virus de l'hépatite C Un oligonucléotide antisense, le Morpholino a montré des effets prometteurs dans les études précliniques toutefois, on a prouvé qu’ils diminuaient peu la charge virale reduction.

Il existe des Immunoglobulines contre le virus de l'hépatite et de nouveaux types sont en cours de développement. Jusqu'à présent, leurs rôles n'ont pas été formulés clairement comme il n’a pas été prouvé qu’ils pouvaient jouer un rôle dans la guérison d’une infection chronique ou dans la prévention de l'infection aiguë après exposition (par exemple, piqûres par une aiguille contaminée). Ils ont un rôle limité chez les patients transplantés.

Les examens médicaux deviennent de plus en plus sensibles et fiables, aussi bien dans la détection du virus que dans l'approche non-invasive du suivi de l'état du foie (via des analyses sanguines, comme l'Actitest / Fibrotest®, le FibroMètre, ou par élastographie - le FibroScan®).

Et finalement, l'aspect humain de l'hépatite C devient de plus en plus important, avec une meilleure prise en compte par les médecins et autres intervenants des attentes de personnes malades, de leur vécu et de leurs difficultés.

De nouvelles études sont aussi en cours et augmentent les chances de réussite chez les patients non naïfs et/ou rechuteurs de génotype 1.

Le Bocéprévir (Schering-Plough) est très prometteur (en phase 3 à l'heure actuelle) malgré les prises contraignantes et effets secondaires non-négligeables.

Le TMC435-C206 (Tibotec) en phase 2b est une avancée non négligeable également concernant les dernières études. Le TMC435 est administré une fois par jour au des multiples prises à heures régulières pour le Bocéprévir. Ceci évite des oublis ou retards de prise de la substance chez le patient.

Effets secondaires

Le traitement peut être physiquement éprouvant, en particulier pour les patients qui ont des antécédents de toxicomanie ou d'alcoolisme.

Les effets secondaires sont nombreux, varient suivant les personnes, mais disparaissent à la fin du traitement. Dans la plupart des cas, le patient doit cesser toute activité à cause de ces effets : travail, sport, ...

• Interféron : L'injection d'interféron provoque le syndrome pseudo-grippal : fortes fièvres, courbatures et mal de tête. Les autres symptômes sont la fatigue, les insomnies, la perte des cheveux, la sécheresse de la peau. Un trouble du caractère et un dérèglement de la glande thyroïde peuvent aussi survenir.
• Ribavirine : L'effet secondaire principal est l'anémie: essoufflement, cœur rapide, fatigue...

L'association de ces deux médicaments provoque les effets secondaires indiqués ci-dessus, mais ces effets sont plus fréquents.

Ces effets secondaires apportent d'autres complications :

• Sécheresse de la peau : Déshydratation avec envie de boire continuelle, éruptions cutanées de toutes tailles et toutes sortes sur tout le corps, Conjonctivite provoqué par l'absence de protection de l'œil (larmes).
• dépression avec envie de suicide

Les insomnies, ajouté à la fatigue, peuvent amener un état d'épuisement.