Radiothérapie
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La radiothérapie est une méthode de traitement locorégional des cancers, utilisant des radiations pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. L'irradiation (En physique nucléaire, l'irradiation désigne l'action d'exposer (volontairement ou accidentellement) un organisme, une substance, d'un corps à un flux de rayonnements ionisants : rayons alpha, bêta,...) a pour but de détruire toutes les cellules tumorales tout (Le tout compris comme ensemble de ce qui existe est souvent interprété comme le monde ou l'univers.) en épargnant les tissus sains périphériques.

La radiothérapie (La radiothérapie est une méthode de traitement locorégional des cancers, utilisant des radiations pour détruire les cellules cancéreuses en...) est utilisée chez plus de la moitié des patients ayant un cancer (Le cancer est une maladie caractérisée par une prolifération cellulaire anormalement importante au sein d'un tissu normal de l'organisme, de telle manière que la survie de ce dernier est...). Elle est, avec la chirurgie (La chirurgie est une technique médicale consistant en une intervention physique sur les tissus, notamment par incision et suture. Un médecin...), le traitement le plus fréquent des cancers et peut entraîner une guérison (La guérison est un processus biologique par lequel les cellules du corps se régénèrent pour réduire l'espace d'une région endommagée par la nécrose. La guérison implique la suppression du tissu...) à elle seule.

Elle peut être utilisée seule ou associée à la chirurgie et à la chimiothérapie (La chimiothérapie est l'usage de certaines substances chimiques pour traiter une maladie. C'est une technique de traitement à part entière au...). Ses indications sont liées au type de la tumeur (Le terme tumeur (du latin tumere, enfler) désigne, en médecine, une augmentation de volume d'un tissu, clairement délimitée sans...), à sa localisation, à son stade (Un stade (du grec ancien στ?διον stadion, du verbe ?στημι istêmi, « se tenir droit et...) et à l'état général du patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin.).

Elle peut être faite en ambulatoire (Le terme ambulatoire désigne un traitement qui nécessite une hospitalisation de courte durée, de l'ordre d'une dizaine d'heures.), c’est-à-dire sans hospitalisation, car les séances sont de courte durée et les effets secondaires moindres que lors d'une chimiothérapie.

On distingue trois grandes techniques de radiothérapie :

  • La radiothérapie externe : c'est la plus connue et la plus utilisée, la source de rayonnement (Le rayonnement, synonyme de radiation en physique, désigne le processus d'émission ou de transmission d'énergie impliquant une particule porteuse.) est à l'extérieur du malade. Les bombes au cobalt, qui utilisent une source radioactive γ de Cobalt 60, ont pratiquement disparu, au moins dans les pays développés (Les pays développés à économie de marché (PDEM) sont des pays dont la majorité de la population accède à tous ses besoins vitaux...), au profit des accélérateurs linéaires de particules de rayonnement X haute énergie (Dans le sens commun l'énergie désigne tout ce qui permet d'effectuer un travail, fabriquer de la chaleur, de la lumière, de produire un mouvement.) et faisceaux d'électrons.
  • La curiethérapie : la source radioactive est placée pendant une durée limitée (le plus souvent quelques heures) à l'intérieur du malade, dans la tumeur ou dans une cavité à son contact.
  • La radiothérapie métabolique vectorielle : La source radioactive est liquide (La phase liquide est un état de la matière. Sous cette forme, la matière est facilement déformable mais difficilement compressible.), injectable, non scellée, et va se fixer sur les cellules cibles.

Indication (Une indication (du latin indicare : indiquer) est un conseil ou une recommandation, écrit ou oral.)

En fonction du type de la tumeur, de sa localisation, de sa taille, de son extension et de son stade, de l'état général du patient et des symptômes associés, on distingue trois situations très différentes dans lesquelles on va utiliser la radiothérapie dans des buts bien précis :

La radiothérapie curative

Comme son nom l'indique, l'objectif est d'irradier toutes les cellules cancéreuses afin d'entraîner le contrôle (Le mot contrôle peut avoir plusieurs sens. Il peut être employé comme synonyme d'examen, de vérification et de maîtrise.) voire la guérison du cancer. Cela implique l'absence de lésions à distance. Elle est indiquée dans environ la moitié des irradiations. Elle peut être utilisée seule ou en association avec la chirurgie ou la chimiothérapie.

La dose nécessaire dépend du type et du volume (Le volume, en sciences physiques ou mathématiques, est une grandeur qui mesure l'extension d'un objet ou d'une partie de l'espace.) de la tumeur, certaines étant très radiosensibles alors que d'autres sont radiorésistantes. Il faut veiller à ce que la dose permettant le contrôle tumoral soit inférieure à la dose de tolérance critique des organes, ce qui implique une technique rigoureuse au risque de ne pas délivrer une dose suffisante et d'avoir une récidive locale ou au contraire de délivrer une dose excessive et d'entraîner un effet secondaire. Le protocole habituel délivre une dose de 10 Gy par semaine à raison de 5 séances de 2 Gy par jour (Le jour ou la journée est l'intervalle qui sépare le lever du coucher du Soleil ; c'est la période entre deux nuits, pendant laquelle les rayons du Soleil éclairent le ciel. Son...). La dose totale varie selon les cas de 30 à 70 Gy.

La radiothérapie palliative

L'objectif n'est pas ici de guérir le cancer mais de soulager le patient par de légères doses, permettant d'atténuer la douleur (La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Habituellement, elle correspond à un signal d'alarme de l'organisme pour signifier une remise en cause de son...) résultant de cancer trop avancé pour être soigné.

Elle s'adresse (Les adresses forment une notion importante en communication, elles permettent à une entité de s'adresser à une autre parmi un ensemble d'entités. Pour qu'il n'y ait...) aux cancers trop évolués localement ou métastatiques.

Le traitement étant palliatif, il doit être de courte durée et peu agressif, pour entraîner le moins de désagréments possible au patient. Par exemple, l'irradiation de type "split-course", permet de récupérer entre 2 séries d'irradiations.

La radiothérapie symptomatique

Son objectif est de soulager un symptôme (Un symptôme représente une des manifestations subjectives d'une maladie ou d'un processus pathologique, tel qu'exprimé par le patient. En général, pour une pathologie...) majeur particulièrement gênant pour le malade. Son efficacité est :

  • Antalgique : L'effet antalgique de l'irradiation est quasiment constant et se manifeste rapidement en quelques jours. Elle est souvent utilisée dans les douleurs des métastases osseuses. La disparition de la douleur apparaît dès les premières séances, après parfois une recrudescence douloureuse due à l'inflammation (Une inflammation est une réaction de défense immunitaire stéréotypée du corps à une agression : infection, brûlure, allergie…) radio induite.
  • Hémostatique : Dans le cas des hémorragies persistantes que l'on retrouve parfois dans des cancers du rectum (Le rectum est le segment terminal du tube digestif, juste avant que celui-ci ne débouche à l'extérieur par le canal anal. L'« ampoule rectale » permet le...), de la vessie (La vessie est l'organe du système urinaire dont la fonction est de recevoir l'urine terminale produite par les reins puis de la conserver avant son évacuation au cours de la miction. L'urine...), ORL ou gynécologiques, quelques séances de radiothérapie entrainent l'assèchement et l'arrêt du saignement.
  • Décompressive : Dans les cancers avec signes de compression médullaire - qui constituent une urgence, ou radiculaire, la radiothérapie peut être un traitement efficace, à condition de la commencer dés les premiers signes de compression. Elle doit être de courte durée, souvent juste quelques séances afin de limiter l'irradiation vertébrale. De plus, les œdèmes par compression veineuse ou lymphatique sont également bien améliorés par la radiothérapie.

Application

Selon la localisation et le stade des tumeurs, la radiothérapie peut être utilisée seule, mais elle est le plus souvent combinée avec un traitement chirurgical et/ou une chimiothérapie et/ou une hormonothérapie (En médecine, l'hormonothérapie est un traitement médicamenteux à base de différentes hormones parmi lesquelles les hormones...).

La plupart des cancers peuvent être traités par radiothérapie dans une certaine mesure. Ceci inclut les cancers du sein, de la prostate (La prostate est une large glande de l'appareil génital masculin. Sa fonction principale est de sécréter et de stocker le liquide séminal, l'un des constituants du sperme.), du poumon (Le poumon est un organe invaginé permettant d'échanger des gaz vitaux, notamment l'oxygène et le dioxyde de carbone. L'oxygène est nécessaire au...), du rectum etc.

Cette thérapie (Une thérapie est un ensemble de mesures appliquées par un thérapeute à une personne souffrant d'un problème de santé, dans le but de l'aider à guérir, de...) est, la plupart du temps (Le temps est un concept développé par l'être humain pour appréhender le changement dans le monde.), appliquée pour traiter une région localisée autour (Autour est le nom que la nomenclature aviaire en langue française (mise à jour) donne à 31 espèces d'oiseaux qui, soit appartiennent au genre Accipiter, soit constituent les 5...) d'une tumeur. Le champ (Un champ correspond à une notion d'espace défini:) des radiations couvre souvent aussi le réseau (Un réseau informatique est un ensemble d'équipements reliés entre eux pour échanger des informations. Par analogie avec un filet (un réseau est un...) lymphatique drainant la tumeur.

Afin d'atteindre la zone tumorale et ses extensions éventuelles sans porter atteinte aux tissus sains environnants, on irradie la cible successivement selon différents angles, de telle sorte que les champs d'irradiation se superposent sur la région à traiter. Le maximum de radiation (Le rayonnement est un transfert d'énergie sous forme d'ondes ou de particules, qui peut se produire par rayonnement électromagnétique (par exemple : infrarouge) ou par une...) est alors localisé à la zone tumorale.

Avant le développement des médicaments immunosuppresseurs, cette technique était utilisée pour prévenir les réactions immunitaires indésirables lors de transplantations d'organes.

Dosage (En chimie analytique, le dosage est l'action qui consiste à déterminer la quantité d'une substance précise (l'analyte) présente dans une autre ou dans un mélange (la matrice).)

La dose de radiations délivrée en radiothérapie se mesure en Gray (Gy). 1 Gray = 1 joule/kilogramme. Le médecin (Un médecin est un professionnel de la santé titulaire d'un diplôme de docteur en médecine. Il est chargé de soigner les maladies, pathologies, et blessures de ses patients. Son métier...) radiothérapeute prescrit une dose à délivrer dans une région donnée (Dans les technologies de l'information, une donnée est une description élémentaire, souvent codée, d'une chose, d'une transaction, d'un événement, etc.) (généralement la tumeur) ainsi que le fractionnement à utiliser (dose par séance). Il définit le cas échéant les contraintes de dose à ne pas dépasser dans les régions avoisinantes (organes à risques). La dose prescrite et son fractionnement dépendent de la localisation et de la nature de la maladie (La maladie est une altération des fonctions ou de la santé d'un organisme vivant, animal ou végétal.). Généralement une dose de 45 à 80 Gy est délivrée à la cible par fraction de 2 Gy/jour (ordre de grandeur). Le sein est par exemple traité par des doses de 45-50 Gy et les tumeurs pulmonaires par des doses supérieures à 65 Gy. La dose peut être délivrée par des faisceaux de photons (En physique des particules, le photon est la particule élémentaire médiatrice de l'interaction électromagnétique. Autrement dit, lorsque deux particules chargées...) ou d'électrons d'énergie comprise entre 1,25 MeV (bombe au cobalt) et plusieurs MeV pour les accélérateurs linéaires. Plus rarement les neutrons, les protons, les pions ou encore des photons d'énergie plus basse sont également utilisés. Le radiophysicien propose alors une planification (La planification est la programmation d'actions et d'opérations à mener) du traitement qui sera validée ensuite par le radiothérapeute. Il s'agit d'établir le nombre (La notion de nombre en linguistique est traitée à l’article « Nombre grammatical ».) et la disposition des faisceaux qui vont permettre de délivrer la dose à la cible en limitant la dose délivrée aux tissus sains.

Voici les doses maximales admissibles de certains organes: Moelle épinière (La moelle épinière, ou moelle spinale, désigne la partie du système nerveux central prolongeant en dessous la medulla oblongata, ou bulbe rachidien, du tronc cérébral, et contenue dans...): 45 Gy, Tronc (Un tronc peut être :) cérébral: 54 Gy, Chiasma optique (L'optique est la branche de la physique qui traite de la lumière, du rayonnement électromagnétique et de ses relations avec la vision.): 54 Gy, Nerf (En neuroanatomie, au sein du système nerveux , périphérique et central, un nerf désigne un regroupement d'axones,...) optique: 60 Gy, Cerveau (Le cerveau est le principal organe du système nerveux central des animaux. Le cerveau traite les informations en provenance des sens, contrôle de nombreuses fonctions du corps, dont la...): 60 à 70 Gy, Parotides 40 à 60 Gy, Larynx (Le larynx est un organe situé au niveau de la gorge. Il est situé après la jonction du pharynx. Il est l'intermédiaire entre le pharynx et la...): 60 à 64 Gy, Foie (Le foie est un organe abdominal impair et asymétrique, logé chez l'homme dans l'hypocondre droit, la loge sous-phrénique droite, la partie supérieure du...): 20 Gy

Schémas de fractionnement

Surveillance

Comme tout traitement une surveillance s'impose. Elle doit s'assurer :

  • de la bonne réalisation technique de l'irradiation,
  • de la bonne tolérance du patient, jugée sur la clinique essentiellement, en surveillant (Un surveillant ou conseiller d’éducation ou assistant d’éducation, est une personne qui travaille dans les collèges et lycées. Cet emploi est fréquemment exercé par des jeunes...) l'apparition d'effets secondaires,
  • de la bonne efficacité du traitement, jugée sur la clinique et les examens complémentaires.

Contrôle des conditions techniques de l'irradiation

  • Le générateur de rayonnement est contrôlé par les ingénieurs ou les physiciens du service de radiothérapie.
  • Le bon positionnement (On peut définir le positionnement comme un choix stratégique qui cherche à donner à une offre (produit, marque ou enseigne) une position crédible, différente et attractive au sein...) du malade et du faisceau est contrôlé par le manipulateur en électroradiologie médicale et le radiothérapeute lors de la première séance de repérage.
  • Les temps d'irradiation, les doses délivrées et les collimations sont programmés par les dosimétristes et physiciens en coopération avec le radiothérapeute à l'aide d'outils informatiques.
  • La bonne installation du malade sur la table et le suivis du traitement sont contrôlés à chaque séance par le manipulateur en électroradiologie médicale et, lors des consultations, par le radiothérapeute.

Surveillance clinique du patient

La surveillance du malade pendant toute la durée de la radiothérapie est assurée par le médecin radiothérapeute et par son médecin traitant (Le médecin traitant (MT) est un médecin spécialiste ou généraliste que chaque assuré doit choisir dans le cadre du parcours de soins coordonnés, institué par la loi de...). Elle a pour but essentiel de s'assurer de la bonne tolérance par le malade et de la bonne efficacité du traitement.

  • Lors de la première consultation, particulièrement longue, le patient est informé de toutes les modalités techniques de la radiothérapie et des effets indésirables et secondaires à surveiller. Il est pesé et des conseils hygiéno-diététiques sont donnés. Une évaluation psychologique est faite et un suivi ou un traitement sont envisagés. Un traitement symptomatique est également prévu selon les cas - douleur, anxiété (L'anxiété est pour la psychiatrie phénoménologique biologique et comportementale, un état d'alerte, de tension psychologique et somatique, en rapport avec un sentiment désagréable de...), troubles digestifs, amaigrissement ...
  • Puis des consultations de suivi sont effectuées de façon hebdomadaire. Elles ont pour but notamment
    • de soutenir le patient sur le plan psychologique de facon adaptée,
    • d'apprécier la tolérance clinique, sur le plan général - poids (Le poids est la force de pesanteur, d'origine gravitationnelle et inertielle, exercée par la Terre sur un corps massique en raison uniquement du voisinage de la Terre. Elle est égale à l'opposé de la résultante...), fatigue, état général et sur le plan locorégional - apparition de complications locales aigues,
    • de suivre l'évolution de la lésion, grâce à la clinique et aux symptômes ou grâce à des examens complémentaires biologiques ou radiologiques,
    • de suivre sur le plan hygiéno-diététique le patient.
  • Parfois l'irradiation doit être interrompue en cas d'intolérance majeure.
  • En fin de traitement, le radiothérapeute rédige un compte rendu (Le rendu est un processus informatique calculant l'image 2D (équivalent d'une photographie) d'une scène créée dans un logiciel de modélisation 3D comportant à la fois des objets...) complet précisant notamment la technique utilisée, les doses délivrées, les effets secondaires éventuellement rencontrés, la tolérance et l'efficacité. Ce compte rendu est adressé aux différents médecins responsables du patient.

Effets secondaires

Les effets secondaires peuvent être divers et variés suivant la localisation de l'irradiation. Dans tous les cas, on distingue la toxicité (La toxicité (du grec τοξικότητα toxikótêta) est la mesure de la capacité d’une substance à provoquer...) aigüe de la toxicité tardive.

La toxicité aigüe regroupe les conséquences qui se font ressentir dans les quelques jours après le traitement et jusqu'à 6 mois (Le mois (Du lat. mensis «mois», et anciennement au plur. «menstrues») est une période de temps arbitraire.) après. Elle touche surtout les tissus à renouvellement rapide comme la peau (La peau est un organe composé de plusieurs couches de tissus. Elle joue, entre autres, le rôle d'enveloppe protectrice du corps.), les muqueuses, la moelle osseuse (La moelle osseuse est tissu situé au centre des os. Il y en a deux formes: la moelle jaune (tissu adipeux) qui prend le nom de moelle grise en vieillissant et la...). La toxicité tardive regroupe les effets secondaires qui apparaitront entre 6 mois et 30 ans après la fin de l'irradiation. Elle est irréversible et touche essentiellement les tissus de soutien, avec développement d'une fibrose.

Ci-dessous, les effets secondaires en fonction des différents sites:

  • Yeux:
    • opacification du cristallin : cataracte induite à partir de 10 Gy
    • la rétine (La rétine est l'organe sensible de la vision. D'origine diencéphalique, elle est une mince membrane pluri-stratifiée d'environ 0,5 mm d'épaisseur couvrant environ 75 % de la face interne...) est radio résistante (non sensible aux rayonnements ionisants)
    • Si la dose est supérieure à 50 Gy, risque de nécrose de l'œil
  • Au niveau ORL:
    • toxicité aigüe: mucite[1] (irritation de la muqueuse), épithélite, agueusie
    • toxicité tardive: xérostomie vers 30 à 40 Gy, nécrose osseuse, hypothyroïdie, risque dentaire
  • Cheveux:
    • Alopécie à 30 Gy, définitive à 40 Gy
  • Œsophage:
    • Œsophagite aigüe à 40 Gy, sténose tardive si plus de 60 Gy
  • Poumons:
    • toxicité aigüe: pneumopathie (Une pneumopathie est une infection du tissu pulmonaire dont la cause est :) radique (toux, asthénie, dyspnée, état fébrile)
    • toxicité tardive: insuffisance respiratoire (En médecine, l'insuffisance respiratoire désigne l'incapacité de l'appareil respiratoire à assumer correctement sa fonction, à savoir oxygéner le sang. Elle peut être chronique,...), variable (En mathématiques et en logique, une variable est représentée par un symbole. Elle est utilisée pour marquer un rôle dans une formule, un...) en fonction du volume pulmonaire (Les pulmonaires sont des plantes de la famille des Boraginacées appartenant au genre Pulmonaria. Elles doivent leur nom au fait que, selon les Romains, leur racine était censée guérir les maladies du...) irradié
  • Cœur:
    • toxicité aigüe: péricardite à partir de 50 Gy
    • toxicité tardive: risque coronariens
  • Intestin (L'intestin est la partie du système digestif qui s'étend de la sortie de l'estomac à l'anus. Chez les humains et la plupart des mammifères, il est divisé en deux parties appelées...):
    • toxicité aigüe: diarrhée (La diarrhée est une quantité de selles émises dans un volume plus important que la normale, (> 300g/j) et avec une plus grande fréquence (>3 selles / jour).), douleurs
    • toxicité tardive: grêle (La grêle est un type de précipitation qui se forme dans des orages particulièrement forts lorsque l'air est très humide et que les courants ascendants sont...) radique si dose supérieure à 45 Gy
  • Organes de reproduction:
    • stérilité définitive ou temporaire possible en fonction de l'âge à partir de 10 à 12 Gy
  • Vessie:
    • toxicité aigüe: pollakiurie, brulure mictionnelle
    • toxicité tardive: fibrose de la vessie à partir de 60 Gy
  • Reins:
    • insuffisance rénale
  • Peau:
    • l'érythème apparaissant dans les deux semaines, suivi d'une desquamation sèche
    • la radiodermite exsudative, formée de phlyctènes pouvant suinter
    • la radionécrose aiguë, ulcération (L'ulcération est une lésion élémentaire en pathologie dermatologique, caractérisée par une perte de substance dermique. À la différence de...) douloureuse
    • toxicité tardive : l'atrophie, les troubles de la pigmentation, télangiectasies, scléroses.

En cas d'effet indésirable grave, un surdosage doit être évoqué.

Comment ça marche (La marche (le pléonasme marche à pied est également souvent utilisé) est un mode de locomotion naturel. Il consiste en un déplacement en appui alternatif sur les jambes, en position debout et en ayant toujours...)

Implications

Notes

  1. En cas de radiothérapie de la tête et du cou (Le cou est la région du corps qui est située entre la tête et le reste du corps (torse ou tronc).), une mucite orale survient chez plus de 80% des patients. Elle apparait environ 1 à 2 semaines après le début du traitement et peut empécher de boire ou de manger lorsqu'elle est sévère. Sa prévention (La prévention est une attitude et/ou l'ensemble de mesures à prendre pour éviter qu'une situation (sociale, environnementale, économique..) ne se dégrade, ou qu'un accident, une épidémie ou une...) repose sur les soins bucco-dentaires préalables, l'hygiène bucco-dentaire (L'hygiène bucco-dentaire est un ensemble de pratiques permettant d'éliminer la plaque dentaire qui se forme naturellement et en permanence à la surface des dents.) et sur l'action de sucer des glaçons (activité démontrée : Revue Prescrire, n°282, Avril 2007, mucites orales dues aux traitements anticancéreux)
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