Influenzavirus A sous-type H5N1 - Définition

Via l'oiseau et d'autres animaux

Les oiseaux infectés sécrètent le virus principalement par les fientes, mais aussi en phase finale par toutes les autres sécrétions (salive, sécrétions nasales). D’autres oiseaux peuvent contracter le virus par contact direct avec ces excrétions ou quand ils entrent en contact avec les surfaces souillées par ces matériaux. Les oiseaux migrateurs comptent parmi les nombreux porteurs possibles du virus H5N1, mais la plupart des experts admettent maintenant que le risque maximal est lié aux canards et volailles d'élevage. D'autres espèces (cochon, chat, chien, mustélidés, rats et souris, voire des insectes..) pourraient aussi être impliqués en cas de pandémie. En laboratoire ou dans la nature, ces espèces se sont montrées sensibles au H5N1. Le chat domestique et le chien pourraient déjà avoir été des vecteurs possibles d’infection aux souches H5N1 de grippe aviaire (Kuiken et al, 2004, cas de chiens infectés en Thaïlande).

Exposition humaine

Les dernières grippes pandémiques, probablement d'origine aviaire et/ou porcine, semblent être nées dans des zones et conditions de forte promiscuité, dans les régions densément peuplées de l’est et du sud-est asiatique. Elles nécessitent l'apparition d'un virus mutant, éventuellement très pathogène, mais surtout très contagieux.

Début octobre 2006, un seuil d’alerte a largement été dépassé en termes de pathogénicité avec 148 vies humaines perdues sur 253 cas confirmés – principalement d'abord au Viêt Nam puis en Indonésie. La plupart de ces cas semblent liés à un contact avec des volailles infectées ou des surfaces souillées. Au Vietnam, trois frères sont tombés malades après avoir consommé une soupe crue de sang de canard, ce qui a reposé la question des modes de transmission du virus et des risques liés aux animaux domestiques ou à d’autres espèces relais potentielles en cas de début de pandémie. Parmi une trentaine de cas de transmission interhumaine possibles, un seul a été démontré avec certitude. Pour les autres, il reste toujours un doute, le virus pouvant provenir des volailles de l'environnement familial ou de fientes d'oiseaux.

Mi 2006, ce virus est resté peu contagieux entre humains. Mais la promiscuité des humains avec les poulets vivants, les porcs et d’autres animaux dans certaines fermes ou marchés continue à favoriser les échanges de matériels génétiques entre le virus H5N1 et d’autres souches virales affectant facilement les humains ou le porc. Au-delà des cas humains confirmés, une cause d’alarme est la persistance de foyers chez les volailles principalement dans quelques pays d’Asie  après que le Cambodge, la Chine, l’Indonésie, le Japon, le Laos, la Corée du Sud, la Thaïlande et le Viêt Nam ont été touchés.

Actuellement, la transmission interhumaine du virus A/H5N1 reste un évènement rare même si le premier cas de contamination inter-humaine a été rapporté au Viêt Nam au cours de l’année 2005. La grande virulence de ce virus chez l'animal fait craindre que le virus A/H5N1 soit particulièrement pathogène pour l'homme s'il venait à acquérir des caractéristiques pandémiques. Le Viêt Nam et la Thaïlande ont connu des cas isolés sévères où une transmission d’homme à homme a été suspectée. Dans un cas, le porteur d’origine, qui avait reçu la maladie d’un oiseau, a été porté par sa mère durant 5 jours alors que la jeune fille était décédée. Peu après, la mère est tombée malade et a péri également. En mars 2005, les tests d’infection de deux infirmières qui avaient traité des patients atteints de grippe aviaire se sont révélés positifs.

Ce qui préoccupe maintenant les chercheurs en santé est que le taux de mortalité du virus au Viêt Nam a chuté dernièrement de façon significative, de plus de 65 % à 35 % en seulement un an. Puisque le virus peut alors survivre plus longtemps avec les patients qu’il infecte, cela signifie que le virus pourrait infecter un nombre bien plus élevé de personnes, et pourrait se développer en pandémie mondiale avec des millions de morts, en dépit d’un pourcentage rapporté plus faible de mortalité. Par exemple, la mortalité de la pandémie de grippe espagnole de 1918 (de type H1N1) était inférieure à 5 % mais a pourtant fait plus de victimes que la Première Guerre mondiale. Cela semble indiquer que le virus a muté en une variété permettant une contagion plus étendue.

En juillet 2005, un homme à Jakarta a été le premier cas fatal confirmé en Indonésie. Mais le décès ultérieur de ses deux fils, dont aucun n’était en proche contact avec de la volaille vivante, a accru l’inquiétude d’une transmission inter-humaine.

Bien que la Chine n’ait pas encore rapporté de décès humains, des rapports non officiels sur Internet en 2005 font état de 120 décès humains apparentés. Ces rapports sont fermement dénoncés par Pékin. Les Nations unies ont critiqué le gouvernement chinois pour avoir caché des informations vitales dans la lutte contre le virus, comme il l’a fait lors de l’émergence du SRAS.

En janvier 2006, un garçon de 14 ans et sa sœur de 15 ans, originaires de Dogubeyazit, un village proche de la frontière avec l'Iran, en Turquie sont les premiers humains décédés d'infection à H5N1 hors Asie. La sœur des deux premières victimes, âgée de 11 ans et traitée depuis plusieurs jours dans un service de soins intensifs, est décédée vendredi matin 6 janvier à l'hôpital de Van. Les enfants de cette famille ont été contaminés en jouant avec des têtes de poulets morts, ce qui expliquerait pourquoi leurs parents n'ont pas été infectés.

Le mardi 10 janvier 2006, la Turquie recense son 15^e cas supposé (non encore confirmé par le laboratoire de référence de l’OMS) de contamination humaine par le virus H5N1 de la grippe aviaire. Il s'agit d'une femme de Sivas (centre-est) testée positive et qui se trouvait dans un état stable. L'OMS indique n'avoir constaté pour le moment aucun signe de transmission de la grippe aviaire d'homme à homme : Nous n'avons aucun élément aujourd'hui à l'appui d'une transmission de l'homme à l'homme, mais tout cela reste préliminaire, a déclaré mardi le chef de la délégation d'experts en Turquie, le Dr Guenaël Rodier.

La confirmation des chiffres d'exposition se confronte d'autre part à de nouvelles difficultés, car des mutations génétiques (encore mineures) du virus semblent avoir été observées dans la récente souche à l’est de la Turquie, ce qui semble confirmer l’existence d’une mutation amorcée en Indonésie, avec une mortalité humaine nettement plus faible et une incubation plus longue, ce qui accroît le risque. Certains cas ont pu faire croire à un mode de transmission différent à l'homme, mais des enquêtes épidémiologiques plus poussées ont pu montrer l'existence de foyers aviaires (petits élevages urbains) non déclarés à proximité de lieux d'habitation. Enfin, des recombinaisons avec H1N1 (celui semble-t-il de la pandémie de grippe humaine de 1918) semblent être observées en Israël ou Palestine et cette mutation se prolonge dans la vallée du Nil en Égypte où l’identification précise est plus difficile du fait de l’existence désormais chronique de souches d’autres virus de même famille et aux effets assez similaires sur l’homme et les espèces équidées.

Transmission au fœtus

Le virus de la grippe saisonnière est réputé épargner le fœtus même en cas de grippe sèvère de la mère. Mais - au moins dans certains cas - les virus hautements pathogènes semblent pouvoir franchir la barrière placentaire ;
En 2007, un rapport d'autopsie a pour la première fois décrit le cas d’un fœtus humain atteint par le H5N1 (celui d’une chinoise de 24 ans, morte du H5N1 HP 9 jours après les premiers symptômes et alors qu’elle était enceinte). L’autopsie a confirmé la présence de virus H5N1 (ou plus précisément de matériel génétique viral, ou d'antigène), dans le placenta, dans le foie du fœtus et surtout dans ses poumons où il a cependant provoqué bien moins de dégâts que dans ceux de la mère. Les scientifiques suggèrent que ces faibles dommages puissent être expliqué par l’immaturité du système immunitaire du fœtus, qui ne produit pas de tempête de cytokines et chemokines face à l’agression virale. Chez la mère ce sont les poumons, mais aussi la trachée, les intestins, les ganglions et le cerveau qui étaient touchés.

Infection intestinale

70 % des malades du H5N1 sont victimes de diarrhées. Plusieurs études, analyses et autopsie, sur l'animal ou l'homme montrent que l'intestin, comme chez l'oiseau peut être infecté par le virus ; c'est un fait important en termes de risque de contagion et d'éco-épidémiologie puisque des quantités importantes de virus pourront se retrouver dans les égouts en cas de début d'épidémie (Rats, mouches, moustiques, etc pourraient alors le transporter, et l'on peut craindre une transmission de type gastroentérite si le virus mutait pour devenir très contagieux). En 2007, le Pr Gu a aussi détecté le virus dans les fèces et le sang d'un enfant atteint de diarrhée avant d'entrer dans une phase de coma.

Prédispositions génétique

Certains gènes humains semblent prédisposer à l'infection et peut-être à une réaction plus violente au virus ; Une étude a porté sur les 261 premiers cas humains confirmés à partir de décembre 2003. L'OMS a reconnu parmi eux 36 clusters (cas goupés) familiaux documentés (1,2). Chaque cluster réunissait de 2 à 8 personnes infectées. Seul 4 clusters étaient composés de 2 personnes non génétiquement apparentées (mari et femme).

Modes de transmission

Transmission du virus A/H5N1 inter-animaux

La transmission directe est efficace pour la transmission entre oiseaux. Elle est également efficace vers d'autres espèces d'oiseaux vers d'autres espèces animales. On sait depuis 1995 au moins que les fientes d’oiseaux sont probablement la 1^re source de contamination. Elles contiennent jusqu’à 10x⁷ particules virales infectieuses par gramme ! On a pu montrer que la consommation de volaille crue par des félidés en Thaïlande (en zoos ou par les chats domestiques) peut infecter ces animaux. Des cas de transmission de félin à félin ont été constatés, probablement par ingestion ou inhalation de rejets pharyngés ou de particules lorsque les animaux se lèchent, se lèchent le dessous des pattes, par inhalation de virions, ou par inhalation ou ingestion de rejet gastro-intestinaux via la nourriture qu'ils se partagent ou se disputent. La transmission par voie salivaire est hautement probable.

Transmission du virus A/H5N1 de l'animal vers l'homme

Classiquement, la transmission interhumaine des virus grippaux se fait lorsqu’un individu infecté génère à la faveur d’éternuements des aérosols (moins de 5 microns de diamètre) permettant au virus d’atteindre le nasopharynx et les bronchioles. Elle se fait également par l’inhalation de gouttelettes de Pflügge (parole), la toux (plus de 5 microns de diamètre) et le contact direct qui ne permettent alors au virus qu’une atteinte des voies respiratoires supérieures. La dose infectante est environ 100 fois plus faible dans le cas d’une transmission par aérosols (qui est de l’ordre de quelques doses infectieuses).

Le virus A/H5N1 se transmet difficilement à l'homme, il est présent essentiellement chez les animaux qui en constituent le réservoir viral. La transmission à l'homme se fait par contact direct et indirect avec des animaux infectés : lors de l'abattage, du dépeçage ou du plumage d'oiseaux porteurs du virus, de la manipulation de volailles infectées non cuites, au contact du sang d'oiseaux infectés. La consommation de viande de volaille cuite à une température supérieure à 70 °C (les différentes parties de la volaille doivent être cuites) ne présente aucun risque. Par contre, la congélation des volailles ne détruit pas le virus. En 1997, les premiers cas humains d'infection par le virus A/H5N1 sont apparus chez des personnes vivant ou travaillant au contact étroit d'oiseaux. Dix-huit cas d’infections humaines par le virus A/H5N1 ont été décrits à Hong-Kong, en 2004, 44 cas sont survenus en Thaïlande suggérant un certain degré d'adaptation du virus à l'homme. Les professionnels qui se sont occupés de l'abattage des oiseaux infectés ont présenté une séroconversion vis-à-vis du virus A/H5N1 sans développer de signes cliniques d'infection respiratoire. Actuellement, la transmission interhumaine du virus A/H5N1 reste encore limitée. Elle semble le résultat de contacts intimes et répétés avec des animaux ou des sujets infectés. Un seul cas de transmission interhumaine a été documenté chez un enfant de onze ans décédé d'une pneumopathie due au virus A/H5N1. Sa mère et sa tante qui avaient prodigué les soins ont très probablement été contaminées au cours de ces soins puisque l’enquête épidémiologique n'a pas montré de contact étroit avec des volailles.

La transmission de l'environnement à l'humain est probablement le mode majeur de contamination via l'inhalation de particules issues de fientes de volaille ou d'oiseaux, via l'ingestion d'eau contaminée Il semble que la principale voie d'infection environnementale soit l'infection par des mains contaminées qui sont portées à la bouche, au nez ou aux yeux.

Le risque pandémique, s’il existe, s’est-il accru de août 2005 à janvier 2006 ? Il semble qu'en Turquie le taux de mortalité par le H5N1 ait significativement baissé, ce qui aurait pu être un indice d'humanisation de la souche originale (par exemple favorisée par recombinaison partielle avec la grippe humaine chez le porc). c'est un risque qui augmente avec la croissance du nombre d'hôtes de souches grippales animales et/ou humaines (ce nombre est estimé par certains experts à quelques centaines de cas humains pour l'apparition d'une première mutation à caractère humain par recombinaison génétique, au vu du taux actuel de mortalité et de la durée de survie des patients, et du nombre de gènes estimé pour ce virus). Les virus grippaux ne disposent pas de la faculté (comme dans les cellules humaines) de réparer leurs erreurs de transcription génétique. Les mutations sont donc fréquentes, particulièrement au contact d'autres matériels génétiques par polymérisation de transcription inverse peu de temps avant la mort de la cellule quand son noyau est directement exposé et intensément actif. De ce fait les virus de la grippe acquièrent facilement du patrimoine génétique tiers dans les cellules qu'ils ont infectées, ce qui augmente l’efficacité de leur propagation (vers les sujets victimes de même espèce), et leur résistance globale.

Enfin, comme le rappelle l'OMS en février 2006, les sujets (humains ou animaux) morts de la grippe restent contagieux durant au moins une dizaine de jours après leur mort. Les cadavres animaux doivent donc être traités rapidement pour éviter leur ingestion par les oiseaux et autres nécrophages, dont le sanglier qui est un porcin, qu'on peut donc supposer sensible au H5N1. Ceci est notamment vrai en hiver et au printemps où ces cadavres sont plus nombreux et où ils constituent une source de nourriture recherchée par les nécrophages.

Les villes très denses de certains pays (Chine, Palestine, Égypte) sont donc étroitement surveillées, et il est maintenant hautement recommandé de ne plus tolérer les élevages de volailles en milieu urbain, d'y lutter contre les trop fortes concentrations d'oiseaux sauvages (pigeons, étourneaux) par la stérilisation et les interdictions de nourrissage de ces espèces (qui trouvent dans les villes une nourriture trop abondante, et de nombreux refuges en période de grand froid), et de mettre en place de solides structures d'évacuation rapide des déchets ménagers qui ne doivent pas être laissés à la portée des oiseaux sauvages (gestion efficace et contrôle des décharges, lutte contre les décharges sauvages non contrôlées). Ceci est particulièrement difficile dans les villes et zones de bidonvilles des pays plus pauvres (tels le Nigeria et la Palestine) où les espèces domestiques côtoient trop souvent les espèces sauvages et des dépôts non contrôlés de déchets au milieu d'une population humaine très concentrée.

Question de la température :

Le virus est naturellement adapté au froid, ce qui explique pour partie la prédominance épidémique en saisons d'hiver, même à l'air libre en milieu naturel (ce qui favorise la contamination par simple contact de surfaces souillées, par respiration de gouttelettes respiratoires infectées, et en milieux humides très prisés par les oiseaux. Les virus grippaux sont réputés ne pas résister à la chaleur. Des virus H5N1 hautement pathogènes ont survécu plus d’un mois (« au moins 35 jours ») à 4 °C dans des fientes et près d’une semaine (6 jours) lors d’une expérience où les fientes étaient maintenues à 37 °C, mais des souches du H5N1 semblent s'être parfaitement adaptées à des régions subéquatoriales où la température ne descend pas en dessous de 17 °C dans l'air et rarement sous les 25 °C dans l'eau.