Amalgame dentaire - Définition

Introduction

En dentisterie, amalgame désigne un matériau utilisé pour obturer les caries qui se forment dans les dents après que leur partie cariée a été nettoyée. Bien qu'encore appelé « plombage », l'amalgame dentaire ne contient plus de plomb depuis qu'on a scientifiquement démontré la haute toxicité de ce métal. Il a été remplacé par un amalgame à base de mercure, dont l'innocuité est discutée.

Il semble que les amalgames soient très anciens, puis qu'on en trouve des traces fossiles sur des dents d'hommes préhistoriques (probablement des goudrons ou résines enfoncées dans un trou foré à l'aide des outils qui étaient utilisés pour forer les perles ou coquillages).

Les plombages sont apparus pour la première fois en Chine au IV^e siècle av. J.-C. Cependant, ce n'est qu'à partir de 1850 que leur usage se répand. Au cours du XIX^e siècle, l'amalgame au mercure remplace progressivement l'amalgame à base d'or aux États-Unis.

Leur composition varie selon les types d'amalgame et les époques.

Composition et préparation

Un amalgame traditionnel est formé d'un mélange de mercure liquide (1 gramme environ par amalgame) et d'autres métaux en poudre

• mercure : permet la plasticité du matériau lors de sa mise en place. Il représente 50 % de la masse.
• argent : c'est le métal majoritaire après le mercure (30 % de la masse) ;
• cuivre ;
• étain ;
• zinc (pas toujours présent) ;
• autres métaux : ils sont ajoutés par les fabricants mais non révélés (secret de fabrication) pour améliorer le temps de prise ou les propriétés mécaniques finales du mélange. Certains amalgames contiennent du béryllium (métal toxique et très réactif) ou du palladium.

Ce mélange conduit à un matériau final très performant pour obturer les dents cariées. Le pourcentage de mercure dans les nouveaux alliages descend à 40-45 %.

On distingue trois étapes dans la formation d'un nouvel amalgame :

1. « trituration » : imprégnation du mercure liquide dans les métaux en poudre,
2. « amalgamation » : réaction chimique du mercure sur les métaux,
3. « cristallisation » du matériau final.

Propriétés

• Avantages :
  • grande résistance mécanique et bonne étanchéité impliquant une pérennité dans le temps (parfois plus de 20 ans) ;
  • cariostatique (car bactériostatique) ;
  • facilité de manipulation et rapidité de pose ;
  • coût faible (remboursement intégral par la sécurité sociale en France).

• Inconvénients :
  • plus dur que la dent (risque de fracture de la dent en cas de reconstitution de volume important) ;
  • inesthétique ;
  • toxicité (libération de mercure, électrogalvanisme buccal) ;
  • technique de pose. Contrairement aux solutions alternatives, ils sont posés en contre-dépouille (cavité à base élargie), ce qui oblige généralement à creuser un peu la cavité.

Toxicité

Depuis 1926 et les travaux d'Alfred Stock, les amalgames sont régulièrement mis en cause, notamment en raison du mercure qu'ils contiennent. Certaines études toxicologiques estiment que, comparée à l'ingestion moyenne due à l'alimentation (le mercure est de plus en plus présent dans certains poissons, notamment thon, marlin, et espadon..), le risque pouvant être imputé aux amalgames dentaires semble faible eu égard aux avantages qu'ils procurent. D'autres estiment que le contact permanent avec la dent, la gencive ou la salive dans un milieu parfois acide, et anaérobie (sous l'amalgame) peut - au moins pour certains patients - poser problème. Pour cette raison, la dentisterie holistique les bannit de son arsenal thérapeutique. En outre, la dentisterie ne dispose pas au XXI^e siècle d'un matériau alternatif procurant les mêmes avantages et facilité de pose. Et les autres matériaux existants n'ont pas été testés à long terme et ne sont pas exempts de risques (par exemple, risque d'allergie aux composites dentaires).

Le mercure est en effet un métal volatil à température ambiante, mais aussi un métal très réactif dans les organismes vivants, plus ou moins selon différents facteurs (température, acidité, forme chimique, absence ou présence d'oxygène, méthylation, etc.). Il peut se lier aux molécules organiques constituant la cellule vivante (acides nucléiques, protéines…) et modifier leur structure ou inhiber leurs activités biologiques, même à très faible dose. La toxicité du mercure est connue, bien que les mécanismes biochimiques par lesquels le mercure interagit dans le corps humain ne soient pas tous élucidés.

Un sujet controversé

Le débat sur la toxicité des amalgames est controversé : si certaines études récentes disponibles concluent à une absence de nocivité ou à un risque très faible, l'exposition chronique à des faibles doses reste assez peu étudiée. Les effets synergiques sont aussi particulièrement difficiles à établir et un doute peut donc subsister. Si personne ne conteste plus le fait que les amalgames relarguent du mercure dans la bouche des porteurs d'amalgames, la controverse actuelle sur l'innocuité des amalgames porte essentiellement sur la question de la dose minimum pouvant entraîner un effet négatif sur la santé.

Le relargage du mercure

Au début des années 80, plusieurs laboratoires ont montré que de la vapeur de mercure (Hg0) est continuellement libérée par les amalgames. Ce taux de relargage est nettement augmenté immédiatement après brossage des dents ou mastication (taux de relargage multiplié par 15). Le mercure relargué par les amalgames peut être très variable d'un individu à un autre et être aggravé en cas de bruxisme ou de consommation de chewing gum, notamment les anciens fumeurs utilisant des pâtes à mâcher à la nicotine. Les niveaux de mercure dans l'air et le sang sont corrélés à la surface et au nombre d'amalgames des molaires. Un amalgame avec une surface de 0,4 cm² libère 15 µg Hg/jour par usure mécanique, évaporation et dilution dans la salive. Un autre facteur aggravant le relargage de mercure est la présence de métaux différents en bouche, créant un phénomène d'électrogalvanisme : amalgames, couronnes, dent en or par exemple, mais certaines études ont également mis en évidence ce phénomène entre anciens amalgames et amalgames récemment posés. Il convient de limiter le polymétallisme, y compris avec les implants en titane, ce dernier réagissant aussi avec les amalgames au mercure. Enfin, si l'amalgame n'a pas été poli, sa surface de contact avec la salive est alors beaucoup plus importante (jusqu'à un facteur 100), augmentant la libération de mercure.

Concernant la valeur moyenne absorbée, différentes études ont établi une fourchette allant de 2 à 27 µg/jour, certains individus pouvant présenter des valeurs supérieures à 100 µg/jour. L'OMS retient une fourchette de 3 à 17 µg/jour et une valeur moyenne de 10µg/jour. Il semble donc aujourd'hui admis que les amalgames dentaires soient la première cause d'absorption de mercure, devant le poisson et les produits de la mer (2,3 µg/jour) ou l'eau (0,3 µg /jour) bien que les formes de mercure soient différentes. D'après une étude, les deux tiers du mercure éliminé par les urines viennent des amalgames dentaires et la quantité éliminée est corrélée à la surface totale des amalgames. Le mercure dans les urines, le sang et les selles diminue quand les amalgames sont enlevés. Le plus important relargage de vapeurs de mercure a lieu lors de la mise en place ou de la dépose des amalgames. Ces opérations sont toutefois au XXI^e siècle plus sécurisées (aspiration des vapeurs, conservation sécurité des déchets). La dégradation des plombages ne libère pas de mercure organique (forme la plus toxique du mercure) mais il peut arriver qu'un morceau d'amalgame se détache et soit avalé, et qu'exceptionnellement il soit bloqué dans l'appendice, avec risque de production (faible mais chronique) de méthyl-mercure toxique et bioaccumulable.

Accumulation du mercure dans le corps et taux sanguins

Différentes études menées par traçage de mercure radioactif sur le mouton, le singe ou l'homme (autopsies) ont mis en évidence l'accumulation du mercure issu des amalgames dentaires, notamment dans les reins, le cerveau, le système gastro-intestinal, le foie ou les tissus de la mâchoire. La première étude sur le mouton a été contestée pour plusieurs points : placement des amalgames en vis-à-vis, mercure éventuellement avalé lors du placement des amalgames (absence de digue dentaire en latex)... Les études menées ensuite sur le singe ont cependant mené à la même conclusion. Les études menées sur le mouton ont également montré que le niveau sanguin de mercure reste bas, car le mercure est rapidement retenu par les tissus, ce qui indique que que le taux sanguin de mercure n'est pas un indicateur fiable d'intoxication ou de la charge corporelle totale en mercure. Selon ces auteurs, un test de "mobilisation" à l'aide d'un chélateur devrait en effet être utilisé.

Métabolisme

L'absorption du mercure métallique est faible par voie digestive (<1 %). Par contre environ 10 % des vapeurs de mercure Hg0 sont transportées jusqu'aux poumons où 80 % du mercure est alors absorbé. Ce mercure est ensuite oxydé dans les cellules en Hg2+, cette forme étant par ailleurs mieux assimilée que Hg0 par voie digestive. Sous sa principale forme organique, le mercure méthylé (méthyl-mercure) est encore plus bioassimilable. Diverses bactéries peuvent transformer le mercure métallique en mercure méthylé.

À l'instar des formes organiques, le mercure métallique Hg0 est par ailleurs soluble dans les lipides et peut traverser les membranes cellulaires, dont la barrière hémato encéphalique ce qui explique sa distribution dans le cerveau, le placenta ou le lait maternel. À l'inverse, les ions Hg2+ diffusent mal à travers les membranes cellulaires.
Les groupements sulfhydryl des protéines se lient aux métaux de transitions, dont le mercure, ce qui changerait la conformation de certaines enzyme et les inactiveraient. Le mercure intracellulaire se lie ainsi au glutathion, principal composé sulfhydryl (qui participe ainsi au processus naturel de détoxication), et aux protéines comportant un groupe cystéine.

Mercure et neurodégénérescence : le problème de la dose

S'il est aujourd'hui admis que les amalgames dentaires libèrent du mercure, la question porte alors sur la dose entraînant un effet toxique. Différentes études ont montré des effets toxiques à basses concentrations de mercure sur le cerveau et son rôle est suspecté dans certains cas d'autisme.

Il est aujourd'hui établi que le mercure s'accumule de façon sélective dans le cerveau, notamment dans les zones en lien avec la mémoire. Le mercure pourrait être impliqué dans l'apparition de la maladie d'Alzheimer : une formation anormale des microtubules (perturbation de la polymérisation liée à la tubuline), caractérisant la maladie d'Alzheimer a été mis en évidence dans le cerveau de rats intoxiqués avec l'ion Hg2+. Ces effets ont pu être montrés chez le rat, avec des expositions à des vapeurs de mercure similaires à celles mesurées dans la bouche d'êtres humains avec amalgames.

La tubuline est en effet un composant majeur de la structure membranaire du neurone. Pendant la croissance normale de la cellule, les molécules tubulaires s'imbriquent bout à bout (polymérisation) pour former les microtubules, protégeant les neurofibrilles (autre protéine structurale de l'axone). Cette polymérisation est liée à l'hydrolyse de la Guanosine triphosphate (GTP) qui fournit l'énergie nécessaire à la polymérisation. En présence d'une très faible concentration' de mercure Hg0, la membrane neuronale dégénère, laissant les neurofibrilles dénudées, sans structure protectrice. Cette étude a montré que le mercure infiltre la cellule et s'attache aux sites réservés à la liaison avec la GTP, empêchant les molécules de s'imbriquer entre elles : les microtubules et le cône axonique se rétractent, les neurofibrilles s'agrègent ou s'emmêlent. L'effet n'a pas pu être reproduit avec d'autres métaux lourds. Des lésions semblables ont été observées dans les cerveaux de 80% des patients souffrant de la maladie d'Alzheimer.

Il a été également montré que le mercure inorganique perturbe la différenciation des cellules souches neurales : les propriétés morphologiques des astrocytes sont alors modifiées et la population de neurones est réduite.

Altération des fonctions rénales

Différentes études ayant montré que le mercure des amalgames se concentre dans les reins chez le mouton, le singe ou l'homme, certaines recherches se sont orientées sur les effets du mercure à de telles concentrations. Chez le mouton et le singe, les études montrent une capacité rénale détériorée. Les études menées à l'Université de Calgary sur le mouton ont montré que le mercure des amalgames provoquait une altération de la fonction rénale des sujets expérimentaux avec une baisse des fonctions allant jusqu'à 60 %. Des teneurs subcliniques en mercure peuvent compromettre les fonctions rénales et certaines autorités sanitaires jugent préférable de réduire les risques d'exposition chez les patients souffrant déjà de problèmes rénaux en évitant notamment la pose ou la dépose d'amalgames.

Devenir du mercure

La question du devenir du mercure aspiré, ventilé ou envoyé à l'égout a été posée. Depuis 2002, les installations dentaires doivent être équipées d'un récupérateur d'amalgame, système qui filtre les débris pour éviter leur rejet dans les nappes phréatiques.

Enfin, se pose le problème du devenir du mercure après la mort du patient. La décomposition du cadavre peut engendrer un milieu favorable à la production de méthylmercure et/ou au relarguage de mercure. La crémation, un phénomène en fort développement, est cause du rejet dans l'atmosphère de quantités très significatives de mercure gazeux. Il est en effet fréquent que le corps incinéré ait de 5 à 10 plombages.

Depuis les années 1990, par mesure de précaution, il est obligatoire d'utiliser des capsules prédosées en mercure pour la fabrication des amalgames dentaires. De plus, de manière à limiter les rejets de mercure dans l'environnement, en France, un arrêté du 30 mars 1998 impose aux dentistes de séparer les déchets d'amalgames dentaires des autres.

Position des autorités sanitaires françaises

Conseil supérieur d'hygiène publique de France

Dans un rapport publié en 1998, le CSHPF donne plusieurs informations et émet des recommandations sur l'utilisation des amalgames.

• Les amalgames dentaires libèrent du mercure sous différentes formes, et cette libération est augmentée par la mastication. Il est conseillé d'éviter la mastication fréquente de gomme à mâcher.
• L'absorption principale se fait au niveau pulmonaire (mercure métal). Une partie du mercure franchit la barrière hémato-encéphalique et l'oxydation du mercure Hg0 mène à une accumulation locale. Le rein est le lieu d'accumulation principal. Le mercure métallique passe facilement la barrière placentaire.
• Si le taux sanguin n'est pas un bon indicateur, les concentrations sériques, urinaires et tissulaires sont généralement corrélées au nombre d’amalgames. Les taux tissulaires fœtaux sont corrélés au nombre d’amalgames de la mère mais non la concentration dans le sang du cordon.
• Il ne faut pas placer d'amalgames dentaires au voisinage d'autres restaurations métalliques ni réaliser le fraisage ou le polissage de l'amalgame sans refroidissement, aspiration et champ opératoire, ces interventions entraînant la libération de mercure.

Position de différents pays

Le doute sur la toxicité de l'amalgame, couplé au risque environnemental lié à la présence de mercure, a conduit certains pays d'Europe (Allemagne, Autriche, Suède, Danemark) à limiter son emploi. La Russie et le Japon ont respectivement interdit l'usage d'amalgames dentaires au mercure en 1975 et 1982.

Norvège

Depuis le 1^er janvier 2008, la Norvège a interdit l'utilisation du mercure pour toutes applications (et notamment dans les amalgames dentaires).

Suède

En 1997, une étude effectuée à la demande de la Suède a identifié différents risques concernant le système nerveux central, les reins, le système immunitaire, le développement du fœtus, en particulier son système nerveux. Un rapport publié en 2003 est venu le compléter et le modifier :

• le mercure est un toxique polyvalent agissant à différents niveaux du métabolisme cellulaire, l'amalgame doit être considéré comme un matériau non adapté aux soins dentaires ;
• la marge de sécurité admise jusqu'ici, concernant les niveaux de mercure considérés comme sans danger, était surévaluée ;
• considérant l'influence inhibitrice sur le cerveau en développement, il n'est pas compatible avec les données de la science d'utiliser des amalgames chez l'enfant et chez la femme en âge de procréer ;
• pour des raisons médicales, l'amalgame devrait être supprimé des soins dentaires dès que possible. Cependant, la dépose des amalgames ne devrait pas être entreprise sans raisons médicales valables : le risque de complications liées à cette dépose excède le risque lié aux amalgames ;
• tout dentiste ou médecin, face à un patient à l'état pathologique peu clair ou souffrant d'une maladie auto-immune, devrait envisager que les effets secondaires liés au mercure des amalgames peuvent être une cause contribuant aux symptômes.

Canada

Le mercure est inscrit sur la liste des produits toxiques qui « devront tôt ou tard être éliminés, [...] La réduction du degré d’exposition aux métaux toxiques, à condition qu’on puisse le faire à un coût acceptable, est un principe reconnu dans le domaine de la gestion des risques ». Concernant les amalgames, une étude a été faite à l'initiative de Santé Canada en 1995. Menée par le Dr Richardson, elle se base sur la bibliographie existante (pas d'étude en laboratoire).

L'étude conclut à une dose journalière admissible (DJA) de 0,014µg/kg/jour soit environ 1 µg pour un adulte de 70 kg. La DJA serait dépassée en moyenne avec 4 amalgames chez l'adulte, 3 pour les adolescents et 1 pour les enfants.

Santé Canada tempère cependant les résultats de ce rapport sur la base des taux urinaires et sanguins et des hypothèses de cette étude permettant d'extrapoler une DJA. Concernant la maladie d'Alzheimer, la sclérose en plaque ou la maladie de Parkinson, « les données actuelles sont insuffisantes pour confirmer et des études ultérieures devraient être menées. L'interdiction ou la dépose des amalgames ne paraissent donc pas justifiées chez les patients qui ne présentent aucun signe d'effets néfastes ».

Toutefois, il existe une faible proportion de gens hypersensibles au mercure et chez lesquels cet élément peut entraîner de graves problèmes de santé même à faibles doses. Santé Canada émet donc les recommandations suivantes :

• Éviter les opérations utilisant des amalgames chez les enfants, les femmes enceintes et chez les personnes souffrant de maladies rénales car le mercure peut traverser la barrière placentaire et peut nuire aux fonctions rénales à des niveaux d’exposition subcliniques.
• Les dentistes devraient utiliser des méthodes permettant de réduire le risque d’exposition aux vapeurs de mercure, tant pour leur patient que pour eux-mêmes.
• Ils devraient conseiller aux patients qui risquent de souffrir d’une hypersensibilité allergique au mercure d’éviter les amalgames.
• Éviter le polymétallisme.
• Les dentistes devraient informer les patients sur les avantages et risques de ces matériaux et reconnaître le droit du patient à refuser un traitement utilisant ces matériaux.